脓毒症与多脏器功能障碍综合征课件.ppt

脓毒症与多器官功能障  碍综合征 脓毒症基本概念 脓毒症发病机制及病理生理 脓毒症临床表现与诊断标准 脓毒症的预防和治疗 多器官功能障碍综合征 脓毒症的流行病学 全球性的威胁和挑战，患病人口约为人口的3/1000，全球每年发生的总病例数约为1800万例,其病死率高达28%~50%。美国患病人数75万/年，欧洲为13.5万/年 中国每年不低于400万例,其病死率约40% 全世界死亡人数超过1.4万/天，美国达到21.5万 脓毒症的治疗目标 一、脓毒症相关概念 感染（infection）:病原性的或潜在病原性的微生物侵入正常时无菌的组织、体液或体腔的过程。 菌血症:指循环血液中存在活体细菌，其诊断依据主要为阳性血培养。同样也适用于病毒血症、真菌血症和寄生虫血症等 一、脓毒症相关概念 全身炎症反应综合征(SIRS):指任何致病因素作用于机体所引起的全身炎症反应，患者具备以下2项或2项以上临床表现: 体温38℃或36℃ 心率90次/min 呼吸频率20次/min或PaCO232mmHg 外周血白细胞计数12.0×109/L或4.0×109/L,或未成熟细胞10% 一、脓毒症相关概念 脓毒症:指由感染引起的SIRS,证实有细菌存在或有高度可疑感染灶。 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。 一、脓毒症相关概念 脓毒性休克:指在严重脓毒症患者给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续性低血压，常伴有低灌注状态或器官功能障碍。 低灌注状态：表现为（但不局限于）：包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识障碍 脓毒症所致低血压：指无其他导致低血压的原因而收缩压90mmHg或较基础血压降低超过40mmHg 脓毒性休克特点：属分布性休克；体循环阻力下降，心排血量正常或增多；肺循环阻力增加；组织血灌注减少 二、脓毒症发病机制及病理生理 细菌内毒素与脓毒症 炎症介质与脓毒症 免疫功能紊乱与脓毒症 凝血功能紊乱与脓毒症 肠道细菌/内毒素移位 基因多态性与脓毒症 （一）细菌内毒素与脓毒症 内毒素是革兰阴性细菌细胞壁的脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）成分，见于细胞壁的外膜，细菌溶解时被释放。释放后与LPS结合蛋白（LBP）结合可大大加强内毒素的生物学作用。 内毒素还可激活补体系统和凝血反应。 内毒素可直接或间接触发脓毒症、MODS在病理生理过程中出现失控炎性反应、免疫功能紊乱、高代谢状态及多器官功能损害。 （二）炎症介质与脓毒症 研究证实，脓毒症的基本原因是感染因素激活机体单核巨噬细胞系统及其他炎性反应细胞，产生并释放大量炎性介质所致。 脓毒症时，内源性炎性介质，包括血管活性物质、细胞因子、趋化因子、氧自由基、急性期反应物质、生物活性脂质、血浆酶系统产物以及血纤维蛋白溶解途径等相互作用形成网络效应。一旦失控，可引起全身各系统、各器官的广泛损伤。 （三）免疫功能紊乱与脓毒症 脓毒症免疫功能紊乱的机制，一方面是T细胞功能失调，即炎症介质向抗炎反应飘移，另一方面表现为细胞凋亡与免疫无反应性。 调节性T细胞（Treg）在脓毒症复杂的免疫调节网络中主要发挥这对细胞免疫的抑制作用。脓毒症时机体表现为Treg水平持续增高，从而加剧免疫无反应状态，表现为对抗原刺激不发生反应性增殖并且也不分泌细胞因子IL-2.因此，清除机体内过多的Treg可能是免疫调理脓毒症的新思路。 （三）免疫功能紊乱与脓毒症 在脓毒症中机体启动致炎反应的同时也启动了抗炎反应，表现为早期以炎症反应为主，晚期则以抗炎反应为主或表现为混合抗炎反应。 （四）凝血功能紊乱与脓毒症 凝血酶联接触系统的激活和吞噬细胞的活化使机体产生相同的炎症反应，二者相互作用，互为因果，形成恶性循环。内毒素和TNF通过诱发巨噬细胞和内皮细胞释放组织因子，可激活外源性凝血途径，被内毒素激活的凝血因子XII也可进一步激活内源性凝血途径，最终导致DIC的发生。 重要器官的微血管内血栓形成可导致器官功能衰竭，而凝血因子的消耗和继发性纤溶系统的激活可导致凝血功能障碍，使患者出现异常出血症状。因此，补充抗凝物质，重新恢复凝血平衡，而同时又可能终止失控的全身炎症反应，无疑成为治疗脓毒症及MODS新的有效治疗方法。 （五）肠道细菌/内毒素移位 严重损伤后的应激反应可造成肠粘膜屏障破坏、肠道菌群失调及机体免疫功能下降，从而发生肠道细菌移位/内毒素血症，触发机体过度的炎症反应与器官功能损害。 即使成功的复苏治疗在总体上达到了预期目标，但肠道缺血可能仍然存在，并可能导致肠道细菌/内毒素移位的发生。因此，肠道毒素在脓毒症发生发展中的作用不容忽视。 （六）基因多态性与脓毒症 脓毒症患者的临床表现呈现多样性，包括实验室生化指标差异很大。脓毒症的临床表现多样性与环境因素、疾病的过程等固然相关，