臂丛神经损伤课件_9.ppt

关于产科臂丛神经损伤的对话 产科臂丛神经损伤是引起产科医疗纠纷最常见的严重并发症之一，处理不好会导致患儿出现终生残疾。为了减少产科臂丛神经损伤的发生，以及发生以后尽量降低对患儿的伤害，特邀请研究产科臂丛神经损伤的专家，复旦大学附属华山医院手外科的陈亮教授进行详细的介绍。对陈亮教授提问的是产科专家，上海市第一妇婴保健院的段涛教授。? 陈亮：复旦大学附属华山医院手外科教授， 博士研究生导师。 段涛：上海市第一妇婴保健院妇产科教授，中华围产学会副主任委员 * 段涛教授：陈亮教授，您的研究生曾经对产科臂丛神经损伤进行过临床流行病学方面的研究，能否把研究的结果向我们介绍一下？ 陈亮教授：好。所谓分娩性臂丛神经损伤（俗称产瘫），主要是指在分娩过程中胎儿的臂丛神经因受到头肩分离暴力作用而发生的牵拉性损伤。这种损伤致残性强，治疗棘手，给患者、家庭及社会带来沉重负担。目前发达国家产瘫的发生率约1－2‰，发展中国家3-4‰。我国无发生率报道，但我院收治产瘫的情况表明，患儿有逐渐增加的趋势。因此，产瘫的预防有着非常重要的意义。 为了明确造成产瘫的危险因素，我们与复旦大学公共卫生学院流行病学教研室合作，对上海市3家三级、5家二级医院从1988年到2002年确诊的32例产瘫患儿及母亲进行了病例对照（1：4）的流行病学研究。结果发现，上海市产瘫发生的主要危险因素按其程度排列依次为产钳助产（OR值40.22）、大于4，000克的巨大儿（OR值31.25）及母亲的孕前体重指数≥21（OR值24.81）。在我们32个病例中，1例（3.22％）具备3个危险因素，16例（51.62％）具备2个危险因素，12例（38.21％）具备一个危险因素，2例（6.45%）不具备危险因素。国外报道的危险因素还包括臀位分娩、急产、妊娠糖尿病及高龄经产妇等。此外，我们和国外的资料都表明剖宫产能相对减少产瘫的发生。 段涛教授：为了减少和避免产科臂丛神经损伤，作为手外科教授，您对产科医生有什么建议？ 陈亮教授：目前临床上预防产瘫还比较困难。虽然剖宫产是避免产瘫发生的保护因素，但国外有作者报道当胎儿估计体重大于4,500克时，要做233－1026次剖宫产才能预防1例不能自行恢复的产瘫，因此不能一味地只做剖宫产。我们认为应采取下列的综合预防措施。 ①降低巨大儿的发生率：巨大儿的发生与很多因素有关，如孕前体重、孕期体重增加数、既往巨大儿史、妊娠糖尿病、经产妇及过期妊娠等。可通过筛选及治疗妊娠糖尿病、合理营养（妊娠中期3个月为主）、减少过期妊娠等手段加以控制。 ②严格把握各种产钳的应用指征。 ③正确处理肩难产：新生儿是否发生肩难产与其出生体重有关，降低巨大儿的发生也可减少肩难产的出现。但即使采取了各种控制措施，仍然会有巨大儿的出现，特别是分娩前没有发现的巨大儿更容易导致肩难产。对于产科医生来讲掌握肩难产的正确处理方法非常重要，如McRoberts法（屈大腿减少骨盆倾斜度，增加出口经线）、Rubin法（旋前肩）等。有研究发现胎头与胎肩娩出间隔在6分钟内对胎儿是安全的，因此，当一种助产手法无效时，应采用其它手法协助肩娩出，以免使用暴力造成臂丛神经损伤。 ④降低孕前体重指数：在怀孕前应进行体重指数的测量，通过锻炼、调整饮食结构等将其控制在正常范围内。 ⑤加强高危孕妇的管理和产程监护：对己发现胎儿比较大的孕妇，不要让其象一般病人那样处理，让其过期后再处理；如果宫颈成熟，可考虑引产。若出现产程阻滞，则应及时进行剖宫产以结束分娩，这样既可避免滥施手术，也可减少产瘫的发生。 段涛教授：是不是所有的产科臂丛神经损伤都是和分娩有关？ 陈亮教授：目前国内外文献基本认为产瘫主要发生在第二产程，与肩难产有关：巨大儿的胎头和双肩径较大，常易引起头位和肩难产。当采用产钳或胎吸等方法使胎头娩出后，其先肩在耻骨联合处受阻而不能顺利娩出，此时助产人员牵拉胎头协助先肩娩出时，过度的头肩分离暴力使臂丛神经受到牵拉性损伤。但对此也有不同观点：Jennett等（1997）列举了4例产瘫引起的医疗诉讼，认为子宫强烈的收缩、急产可能是部分产瘫发生的原因，而与助产士或医生的接生方法无关；Quzounian等（1997）报道4例肩难产的臂丛神经损伤发生在后娩出肩，认为可能与后娩出肩在骶岬处受阻、宫缩牵拉力作用于臂丛神经有关；Paradiso等（1997）对一例出生后18天臀位分娩的Erb型-此时患儿的肩肘关节往往活动正常而仅表现为手部的活动障碍。尽管产瘫有可能发生在宫内甚至为先天性，但总体而言，这些因素在产瘫发生中所占的比例很小。 段涛教授：一旦发生产科臂丛神经损伤，产科医生和患儿家长往往非常担心，最关注的两个问题是康复的机会究竟有多大以及需要观察等待多长时间。请您给我们详细介绍一下