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腰间盘突出症手术治疗现状和进展 　　摘要：腰椎间盘突出症是突出的髓核组织其压迫神经根后出现的一系列临床综合征。治疗方式有多种，常用的外科手术治疗方法是椎间盘髓核摘除和椎间融合内固定术。近些年来出现了很多新的治疗方法，可恢复椎间高度和脊柱活动度的人工髓核置换术和人工全椎间盘置换术，包括热能治疗的微创治疗等技术。 　　中图分类号：R681.5 　　1.1 腰椎间盘退变的分型 　　根据Kim等和Gundry等的描述，将椎间盘分为以下几个类型：正常、膨出、突出、脱出、许莫氏结节。 　　1.2 腰椎稳定性与活动度 　　无论那种方式的手术最终的目的都是为了恢复脊柱的稳定性和最大限度的保留脊柱的运动节段即活动度。影响脊柱节段稳定性大致有以下两个因素。一是纤维环、韧带、小关节的作用，再有就是间盘的稳定作用，也就是目前国外文献中常提到的三关节复合体。 　　2 腰椎间盘突出目前主要的手术方法 　　2.1 微创方法治疗腰椎间盘突出症 　　微创手术已经成为外科发展的趋势，微创脊柱外科主要有两类技术，一是间盘镜技术，第二类是经皮穿刺技术。 　　2.1.1 椎间盘镜下腰椎间盘切除术 　　椎间盘镜下椎间盘切除术对脊椎的稳定性破坏小，术中出血少，患者下地早，短期的治疗效果突出，可以说是立竿见影。但缺点是手术难度较大，操作要求精细，技术要求较高，医生学习曲线长，必须严格选择手术适应症，术中仔细操作，才能取得满意疗效，远期疗效目尚无确切报道。椎间盘镜下椎间盘切除术对于间盘突出初次发作，突出部位为偏中央型且不伴有神经根管狭窄的病人手术效果明显，可以达到立竿见影的疗效；但对于极外侧型或是椎间孔狭窄的且反复发作的患者效果不佳。 　　椎间盘镜下椎间盘切除术常见并发症包括：（1）感染尤其是椎间隙感染；（2）马尾神经及神经根的损伤；（3）切口血肿压迫马尾神经及神经根；（4）术后复发；其中以神经损伤及椎间隙感染在临床上处理最为棘手。 　　2.1.2 经皮髓核摘除术 　　目前可以归为这一类技术的治疗方法大致有以下2类：（1）用化学方法溶解髓核；如经皮臭氧腰椎间盘减压术，胶原酶溶解术等，经皮激光汽化冷凝技术；（2）用物理学方法使间盘内突出的髓核还纳或消失；经皮穿刺椎间盘切吸术等。 　　无论哪种方法它们的共同原理是通过切吸部分髓核组织，来降低腰椎间盘内压力，并依赖后纵韧带的张力使突出腰椎间盘部分还纳,最终减轻突出腰间盘对神经根的压力；另外通过纤维环“打孔开窗”，纤维环对髓核的包容力消失，也是达到减压的目的；Liasa等研究认为影像形态学分析“包容性”突出被公认为首选的适应证，且疗效与椎间盘髓核内降压程度成正相关。腰椎间盘髓核内的压力有以下两个因素决定，第一取决于病变椎间盘纤维环的完整性，第二是腰椎间盘本身的固有髓核内压；腰椎间盘髓核内压降低首先缓解了突出物对神经根刺激，消除致痛物质，改善微循环，从而达到治疗腰椎间盘突出的目的。这些方法的共同优点是手术时间短，出血少，组织损伤小，术后恢复快手术入路不破坏骨组织，术后脊柱稳定性好；缺点是对定位的要求极高，手术适应症窄，容易造成神经根的损伤，且易复发，在基层医院推广困难。 　　2.2 手术方法摘除腰间盘 　　人类对疾病的认识和了解是一个螺旋式上升的过程，腰椎间盘手术的发展经历了各个阶段全椎板，半椎板切除，髓核摘除术。全椎板切除及半椎板切除术因其手术需破坏后柱结构，术后脊柱的稳定性差，且易发生硬脊膜粘连,远期随访脊柱不稳发生率高，现在已很少有人采用。目前小开窗术治疗腰间盘突出应用比较广泛，由于它具有切口小，出血少，对后柱的破坏性小等优势。 　　2.2.1 小开窗术治疗腰椎间盘突出 　　医疗界对脊柱不稳引起疼痛的认识是近十年才开始的，小开窗术充分的考虑到了对后柱的保护，切口小，病变的一个节段，大部分只剥离病变侧的肌肉，棘突，棘间韧带，棘上韧带不做破坏，因此术后脊柱的稳定性好，术后第二天下床带腰围活动。术中只破坏少许椎板所以术后发生硬膜粘的机率大大降低，门诊随访优良率高。但小开窗术也有其局限性，由于切口小，操作困难，对于伴有神经根管狭窄的患者治疗效果差，还有就是同间隙复发及病变节段不稳定，因为它不固定病变节段，中远期随访腰椎不稳的发生率可达30%。目前还有在小开窗的基础上加内固定的做法，如X-Tuber，但这种做法有同时带来了内固定的并发症，目前新的手术方法仍在探索中，我们期待着有新的完美的治疗方法的出现。 　　关于该手术方法必须要说明的三个问题： 　　（1）腰椎间盘与腰椎的稳定性。 　　根据目前国际上公认的脊柱的稳定性理念来源于小关节及椎间关节，即三关节复合体，椎间关节提供稳定性的53%，Ebam实验证明，每一个三关节复合体的稳定性在部分椎板和关节突切除后将降至原来的81%，椎间盘切除后将减到64