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深圳市高层次专业人才学术研修津贴申请表 编号：〔20 〕 号 20 1 7 年 月 日 姓 名 秦波 性别 男 国 籍 中国 工作单位 深圳市眼科医院 职务职称 主任医师 专 业 眼科 学 历 博士研究生 联系电话传 真 0755 电子邮件 qinbozf@163.com 地 址 广东省深圳市福田区泽田路18号 深圳市眼科医院 高层次 专业人才 证书编号 □ 国家级 √□ 地方级 ( □ 后备级 有效身份证件及号码 √□ 身份证： □ 护照： 开户银行 中国工商银行 银行帐号 学术会议类 会议类型 √□国际会议会议 2017 Youngnam-Kyushu-Beijing Retina Meeting(2017岭南-北京-九州视网膜会议) 参会类型 √□作口头学术报告 □收录论文 举办单位(含中文) Kyungpook National University(韩国庆北国立大学) 学术报告名称/收录论文标题Minimal Invasive Surgery for the Treatment of Macular Disease） 会议地点 韩国大邱市 会议时间 2017.08.12-2017.08.13 申请人学科领域 眼科学 学术活动简介 岭南-北京-九州（韩中日三国）视网膜会议是韩国、中国、日本视网膜专家进行学术研究交流的国际性会议，会议每年轮流在韩国、中国、日本三国之间举办，目前已经举办了将近10届。2017年岭南-北京-九州（韩中日三国）视网膜会议在韩国大邱市举办。 声 明 本人此次申报所提供的材料均真实有效，如有虚假，愿意承担相关法律责任。 申请人签名： 年 月 日 工作单位 意见 申请人在深工作情况： 同志（身份证号码： ），是我市认定的高层次专业人才（□国家级领军人才 □ 地方级领军人才 □后备级领军人才）。其入职时间为 ______，现□(仍在职 □已离职（离职时间为 年 月） □已退休（退休时间为 年 月）。 公示情况： □是 □否 在单位显著位置公示申请人的全部申请材料，公示期为 年 月 日至 年 月 日，共 天。□是 □否 收到对申请人的举报、投诉。举报、投诉处理情况： 。 推荐意见： □是 □否 同意推荐申请人申请深圳市高层次专业人才学术研修津贴。 负责人（签字）： 职务： 单位公章 年 月 日 主管部门 意见 （无主管部门的单位无须填写此栏） 负责人（签字）： 职务： 单位公章 年 月 日 市人力资源保障部门受理意见 市人力资源保障部门审核意见 津贴额度： 审核意见： 审批意见：