卡培他滨治疗1例晚期胃癌临床药学实践.docVIP

卡培他滨治疗1例晚期胃癌临床药学实践 　　摘 要 口服抗肿瘤药物因服用方便，可以潜在提高生活质量等优势成为肿瘤治疗的发展趋势，然而，口服抗肿瘤药物的安全使用并未得到临床的足够重视，本文以1例晚期胃癌患者使用卡培他滨的药学监护过程为例，探讨临床药师如何在保证口服抗肿瘤药物的安全使用中发挥作用。 　　关键词 口服抗肿瘤药物 卡培他滨 药学监护 　　中图分类号：R730.53； R453 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2014）01-0022-03 　　化疗作为肿瘤治疗的重要和常用手段之一，在肿瘤治疗领域中有着至关重要的地位。近年来，口服抗肿瘤药物的种类和应用日益增多，但是其安全使用未得到足够的重视。一项2007年的调查显示[1]，美国47个综合癌症中心里，近1/4的中心没有正规程序来监测病人使用口服化疗药物。在过去的几年中，有10个中心报告至少发生一件与口服化疗药物相关的严重不良事件，有13个中心都报告了同一种类似的严重差错。对于口服抗肿瘤药物安全用药问题，本文以1例晚期胃癌患者使用卡培他滨的药学监护过程为例，探讨临床药师如何在保证口服抗肿瘤药物的安全使用中发挥作用。 　　1 患者概况 　　女性，77岁，身高158 cm，体重52 kg，体表面积1.51 m2。高血压病史10余年，2年前有过心绞痛病史，我院外科术前突发急性肺栓塞，青霉素过敏。2013年9月20日因胃癌我院外科行腹腔镜探查+胃癌D2根治术。术后病理诊断为全胃溃疡型低分化腺癌，术后分期T4aN3M1 IV期。患者术后恢复可，目前可进食半流质，现为进一步诊疗收治入院。 　　体温37℃；心率76 次/min；呼吸16 次/min；血压130/80 mmHg；美国东部肿瘤协作组（ Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）体力状况（performance status，PS）评分为1分。主要实验室检查：①血常规 红细胞3.68 x 1012/L，血红蛋白115 g/L，血小板194 x 109/L，白细胞4.05 x 109/L；②电解质 钠134 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L；③肝功能 总胆红素14.4 ?mol/L，结合胆红素5.1 ?mol/L，总蛋白63 g/L，白蛋白30 g/L，丙氨酸转移酶30 U/L，门冬氨酸氨基转移酶27 U/L；④肾功能 肌酐102 ?mol/L，尿素7.4 mmol/L，尿酸317 ?mol/L；⑤心电图 窦性心动过缓及T波改变。 　　2 治疗 　　1）化疗方??? 卡培他滨单药，剂量为1 000 mg/m2，2次/d（bid），连用14 d，每3周为1个周期。 　　2）药物治疗方案 卡培他滨1 500 mg口服，1～14 d bid。 　　3 药学监护 　　3.1 化疗方案选择分析 　　老年患者多数伴有不同程度的心脑血管疾病和肝肾功能减退，器官功能储备力下降，多药联合化疗方案往往使老年患者生活质量明显下降甚至生存期缩短。对于年龄较大、一般情况较差（ECOG PS评分≥2），不能耐受联合化疗的老年患者，可以考虑使用单一化疗药物延缓疾病进程，改善生活质量。卡培他滨是新一代口服氟尿嘧啶类药物，本身无细胞毒性，口服被小肠黏膜吸收后，先后在肝脏及肿瘤组织内转化为抗肿瘤活性药物5-FU，起到杀伤肿瘤细胞的作用[2]。由于卡培他滨在肿瘤组织中选择性活化，在肿瘤组织中浓度高于正常组织，这既能增加疗效又能减少了不良反应。REAL2和ML17032两项大型临床研究已经证实了卡培他滨可以替代5-FU治疗进展期胃癌[3]。胃癌临床实践指南2011（中国版）中，卡培他滨单药是治疗晚期胃癌的一线方案。对于该患者，选择卡培他滨单药化疗方案是合适的。 　　3.2 给药剂量调整 　　抗肿瘤药物治疗指数窄，因此比其他药物更易导致不良事件的发生。近年来，口服抗肿瘤药物的使用日益增加，但是其在老年患者中的药代动力学特征的研究的并不广泛。对于老年患者，适当的剂量调整不仅仅只考虑到年龄，更多的要考虑到多种合并症、年龄相关的生理学改变、药物基因组学等[4]。根据该老年患者体表面积计算其卡培他滨给药剂量是合适的，但是忽视了年龄相关的生理学改变。虽然其肾功能正常，但是根据Cockroft-Gault方程计算下来肌酐清除率为33.6 ml/min，属中度肾功能损害患者（基线肌酐清除率=30～50 ml/min）。当用单药化疗或联合化疗时，建议卡培他滨起始剂量减为标准剂量的75%，即750 mg/m2口服，bid。与医生沟通后用药方案调整为早1 000 mg，晚1 500 mg。 　　3.3 预防药物不良事件 　　多数抗肿瘤药物上市前的药物相互作用数据有限，上市后的监