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儿保病历书写 重庆医科大学儿科学院 儿童保健教研室 病历的重要性 不可替代的诊断疾病的基础 最重要的医疗证据 儿科病史的内容 一般内容：姓名、性别、年龄等 主诉：用病史提供者的语言概括主要症状和体征及其时间 现病史：疾病发生、主要症状、发展及诊治过程 个人史：儿科病史特有。包括出生史、喂养史、发育史、预防接种史 过去史：既往疾病和过敏史 家族史：家族成员疾病史、父母亲是否近亲、家庭经济、环境等 儿保病历的特点 是门诊病历 涉及的主要是生长发育中的问题 可以不是症状或体征，而仅是体检 没有与症状或体征相对应的时间 主诉 现病史 如果是疾病或者是发育落后，应该将家长描述的异常写在现病史中 如果没有问题或者正常儿童体检，可以直接写个人史 个人史 是儿保病历中最主要和重要的部分 出生史：第几胎第几产、产重、是否足月、生产方式、有无产伤窒息、母亲孕期情况等 喂养史：喂养方式、喂哺次数及量、断母奶时间、添加辅食的时间、种类及量、食欲及进食技能和大小便情况。年长儿需了解有无挑食、偏食及零食习惯。 生长发育史：包括体格生长和神经心理发育两方面。 体格：过去的体格生长情况，如体重、身长及增长情况，乳牙萌出的时间，有无过去儿保资料等。 神经心理：6岁以下应包括衡量神经心理发育的四个方面，6岁以上可以询问在幼儿园或学校的表现、学习成绩等。 预防接种史：对常规接种的疫苗应逐一询问。非常规接种也应记录。 过去史 既往疾病 过敏史 ：药物和食物 家族史 对于神经心理发育问题、身材问题、遗传代谢性疾病等应重点、详细询问。 体格检查 一般测量：体重、身高、头围、胸围、坐高等。 *关于R、P、BP等。 一般情况：如营养发育情况、表情、对周围事物的反应、行走姿势、语言能力等 注意：不必写每项的标题，直接描述正常和异常的发现及重要的阴性体征。 皮肤及皮下： 淋巴结： 头部：大小、形状、前囟等 面部：特殊面容 五官： 口腔：牙齿情况 颈部： 胸部：畸形、乳距等，心、肺的听诊 腹部：肝脾的扪诊 脊柱与四肢： 会阴及外生殖器： 神经系统检查： 评 价 体格生长发育：水平、速度、匀称度 神经心理发育：正常、异常、可疑 膳食评价：营养性疾病需要 处理： 诊断： or 结论: 医生签名：