经济社会事务科—《兽药经营许可证》申请表-电子表单.docVIP

行政许可申请书 编号： 复兴区农林局： 我单位（ ）现向农林局申请兽药经营许可 行政许可，并提交如下申请材料： 申请人承诺：以上提交材料真实合法有效。 请依法审查并予以批准。 申请人签字（盖章） 　　年　　月　　日 行政许可申请人名称／姓名： 委托代理人姓名： 联系方式： 法定代表人／身份证号码： 工作单位： 电话： 住址／地址： 邮编： 电子邮箱： 受理编号： 《兽药经营许可证》申请表 申请单位（盖章）： 申 请 日 期： 年 月 日 受 理 日 期: 年 月 日 中华人民共和国农业部制  填 表 说 明 1. 本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印，一式二份。字迹不清、项目填写不全者不予受理。 2. 企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。 3. 经济性质：指国有、集体、私营、股份等。 4. 经营范围：指兽药类别，如生物制品、抗生素发酵、原料合成、口服溶液剂、片剂等。 5. 本表所填写人员应为企业专职工作人员。 6. 根据需要，本表格填写项目可另附页。 7. 兽用生物制品经营许可证由省级畜牧兽医行政管理部门审批，其它兽药由县级以上畜牧兽医行政管理部门审批。 8. 本表签章复印件无效。  申请编号： 1.企业名称 2.注册地址 邮编 电话 传真 3.经营地址 邮编 电话 传真 4.仓库地址及 负责人 邮编 电话 5.法定代表人 学历/职称 从事兽药经营时间 6.法定代表人 住址 邮编 电话 7.企业类型 8.经济性质 9.固定资产 （万元） 10.流动资金 （万元） 11.专营或兼营 12.批发或零售 13.年营业额（万元） 14.年利润额 （万元） 15.经营范围 16.面积（m2） 营业用房 m2 冷库 m2 仓储用房 m2 其它 m2 17. 职工情况 总数 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 18.县级以上或省级畜牧兽医行政管理部门审批意见 盖章 年 月 日 19.许可证编号 （20 ）兽药经营证字 号 20.有效期 自 年 月 日 至 年 月 日 21.备 注