心衰指南的精要北京人民大学医院吴彦2010.ppt

一、什么是心力衰竭？ 二、如何诊断心力衰竭？ 三、如何治疗心力衰竭？ 总结 ESC新指南同时覆盖CHF和AHF，引导关注AHF ACC/AHA新指南增加心力衰竭住院期的诊断与治疗 新的心力衰竭定义更有利于诊断，加入BNP内容 针对AHF，提出新的分类，强调时间性而非病情严重程度 提出HF-PEF概念及诊治方法 CHF药物和器械治疗没有新突破，但是更具体 强调患者自我管理，给出提高依从性改善预后的不同方案 新指南提出的新概念、新问题有利于建立新的研究方向 * 欧洲指南对于心力衰竭的定义侧重诊断，增加脑钠素检查有利于舒张性心力衰竭的诊断 2008年欧洲ESC对心力衰竭的定义更加侧重诊断，详细列出心力衰竭的典型症状和体征，提出“心力衰竭是一种临床综合症，包含以下特点：1.典型症状：休息或运动时呼吸困难、乏力、踝部水肿；2.典型体征：心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大；3.心脏结构或功能异常的客观证据：心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、脑钠素水平升高”。在此增加了血浆脑钠素水平升高一项，表明脑钠素测定在心力衰竭诊断中日益重要的地位，特别是在急性心力衰竭以及射血分数保存的心力衰竭诊断中脑钠素具有重要价值。 * 美国ACC/AHA指南将心力衰竭发展分为ABCD四个时期（或称为阶段），不同时期具有不同治疗策略。此分期更好地反映了心力衰竭的长期发展变化，一般来说从A期到D期难以逆转。而NYHA分级常常反映的是短期变化。两者有一定相关性，但是并非完全相符，因此建议同时应用于临床。 HFSA——美国心力衰竭协会 * 目前常将心力衰竭简单地划分为急性和慢性心力衰竭，或收缩性和舒张性心力衰竭。这两种分类方法应用多年，虽然简便易行，但是存在许多问题。在概念和诊断标准上都有待更新。急性心力衰竭(AHF)概念太笼统，许多临床医生将病情严重者均称为急性心力衰竭而不论其发生时间，但实际上这些患者多数是慢性心力衰竭失代偿状态，与新发心力衰竭以及短暂发作的心力衰竭的预后和治疗原则不同。2008年欧洲ESC指南建议增加短暂心力衰竭的概念，将心力衰竭划分为三类：1.新发心力衰竭：第一次发生的心力衰竭，起病可急可缓；2.短暂心力衰竭：反复发作或间断发作；3.慢性心力衰竭：持续存在，可以稳定、恶化或失代偿。上述分类中发作时间急的仍可称为急性心力衰竭，但是与病情严重程度无关，应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭。 * 急性心力衰竭的定义：心力衰竭症状和体征的快速出现或变化，需要紧急治疗。 可以是新发心力衰竭，或是慢性心力衰竭的恶化 可以是症状或体征的迅速恶化，或需要紧急治疗，例如急性肺水肿 急性心力衰竭可以引发多种心血管或非心血管疾病 * 2008年ESC指南（右）使用HFPEF代替舒张性心力衰竭，但是诊断标准与2005年（左）相似 临床上舒张性心力衰竭难以诊断。2005年欧洲ESC指南对舒张性心力衰竭的诊断标准提出超声心动图在舒张性心力衰竭(DHF)诊断中具有重要作用，诊断DHF需要满足三个条件：1.具有慢性心力衰竭的体征和/或症状；2.左室收缩功能正常或轻度受损（LVEF≥45-50%）；3.具有舒张功能不全的证据（左室松弛不良或舒张受限）。前两条容易获得，但是临床检查中很难获得舒张功能不全的直接证据（左室充盈压升高或心脏组织多普勒证实）。因此，常常采用间接证据，例如血浆脑钠素水平升高加上左室肥厚或左房扩大、心房纤颤等。这样诊断出的舒张性心力衰竭中有一部分患者并非以舒张功能不全为主，甚至单纯是由于收缩功能不全所致。这就导致概念冲突。因此，2008年欧洲ESC指南建议使用射血分数保存的心力衰竭(HF-PEF)代替2005年指南中的舒张性心力衰竭，但两者诊断标准完全相同。2009年美国ACC/AHA指南采用射血分数正常的心力衰竭(HF-NEF)代替舒张性心力衰竭，也是基于这些理由，其中HF-NEF等同于HF-PEF。 * 虽然没有药物可以降低HFPEF死亡率，但是ARB等长期治疗可以预防心肌损害的发生发展、心肌重构、预防症状和体液潴留复发、再住院 * ACE抑制剂可以使慢性收缩性心力衰竭总死亡率平均降低24%，2001年指南将其定为该类患者治疗的基石。但应警惕ACE抑制剂可能加重肾功能不全及引起高钾血症。新指南将用药前血钾和血肌酐水平上限定得更低。指出其禁忌症为：有血管神经性水肿病史、双侧肾动脉狭窄、血钾5.0mmol/L、 血肌酐220μmol/L(2.5mg/dL）以及严重主动脉狭窄。 * 尽管有证据表明ARB的疗效等同于ACE抑制剂，但是未能超越ACE抑制剂，而两药联合将增加不良反应发生率。因此，2008年欧洲ESC指南提出其适应症仍然为：不能耐受ACE抑制剂；或使用ACE抑制剂和β受体阻滞剂仍有症状的