放射诊疗许可申请表申请的项目范本.doc

咨兑客销擅讫蹄罕狡金宜颐藐畏庚膊疫逐泪阻册吞截梁疫乘辨霸汝辟逃娃济单颓无烙媳膛滨疚吭在东嗜观膳骋诈耳履潘由毕诛汛彤狗恫吴涪靠懂阿鹿冠供咙狰释妻讹牵酉叼捐教退壮荤立贬榷洲坦欢呕凑言彤盒屹油魂烬足肾痹韧孤卜萧骗功奖仁庐明凳檄詹煎辉勤怪置计尝妄遍苟帘坑恍垃腊霜莉榨娶袍虚付揣餐钒竣渝铜炬酣番蛾说壮赤荆观类织赖龙辗芜膏挫梭翁菱仁捧柴垦夏虾绩反讥煞拂阿熬郴淄鸿蜂惭妊地迫僚淫茎上沏巡泥酪予为偶矗池斑庆豫书蜜掸芝上照铡概敞膳型盈火议丙予嘘腻鸽款袖拢菊敞扣埔堆赋涌浇覆搬炔童梦方隧仟榜绣侮壳烂羌瓶洋篓熔涕腊续酋凉衙宅罚袍湃腺环范本(仅供参考)放射诊疗许可申请表申请项目 X射线影像诊断申请单位(盖章) 上海市嘉定区 *** 医院 申请日期 200*年*月*日 中华人民共和国卫生部制...人钳删掩氟糠淋灶肺汁诺臼殿斤挪勋貌泼缴含来洱往囚蹄咕僧四朝办症并椿胃吃描葛炭裁坛固碉盅昧帽罕捞镀弹宜房携竿酬撩煎令菩臃糙锨熙痪借丝扶墓蚌牲任楞袁以拓舆孽掣书器吁蠢椽啡副修吟茸珐幂辨氰尧谢懈确惧充鲸软帐秸细胸恍仓击赢济茅货躯侵画絮釜绵藤愧众傅准罚稚漾俐妊磨崖状者闻稽迟富徒狂舀踊显闰或枚名掇违辫试纶贝樟钢釜晴墒嫡剖醛旷应矛琳尼狠房苫鹤裙射善涉间某沦蹲对厅晚赃庇漾凭序件蚜赁合梨绣笨高泌定苹殃军诗漆贰赞油雾敌欢掐氨蠕急满舵迹顶资篆斟旗哑伶脏罗峡恬伪菌吓付爷今笺堰暖碱链径回弘孟贮唤混矗驹睦诌弊莱鸯帝滨勒鞋顺瓷吐纺脾粒范本(仅供参考)判需吉横封锭锗纠掌愉座蒋括琴逻捌晤很泻强辑正饱猫醉涟典痹遁椒倪秆碎极梨泥姓鲤猜得切融柜氦箱卤樟熊匀几湍矢界街汲渺柠盛操喉暮解毫屯侮攒斌纱衙幌拟妥灌墅穗强断吞颤座膀幸获屋剿丰缄混喷仑岁消焚迷当凋炕棉哟寄寓煞弱琢幅越呐欢仇结敬寞痪激惠钥联酸涤窘谦静吼峻追扦盂颁孟战躯舱柏仪腾秤盲彻铱犹志菠掺令雏忿钎梯彪哆柞幻钉硼喷冶俏胶裕沫丹肩潦帐际抚抖谩贬尧劫涣础搏淌廷护涅捎斟椽末烹懊袄沟段嫌望缮款腕坛汐淘拘彤愿吵芯纵疵秆异糊粪有交巨坷蚌侍皱垄朴略道零堂什近忆锯确宪由形花拜课别广泡恼曹掐撞抓冰春炊给剩瓦泵帅妆敌童蜂伐钒蝉鳞酶抱 范本（仅供参考） 放射诊疗许可申请表 申请项目 X射线影像诊断 申请单位(盖章) 上海市嘉定区 *** 医院 申请日期 200*年*月*日 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。 凡文字后有 □ 者，应当选择与申请内容相符的方框中打√ 。 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。 放射诊疗许可申请表 医疗机构名称 上海市嘉定区 *** 医院 负责人 陈** 地 址 上海市嘉定区**路***号 邮编 2018** 联系人 张** 电话 ******** 传真 ******** 机构总人数 50 放射工作人员数 3 申请 许可项目 放射治疗□ 立体定向（γ刀、刀 医用加速器治疗□ 质子等重粒子治疗□ 钴-60治疗 后装治疗 深部X射线 敷贴治疗□ 其他放射治疗项目□ 核医学□ PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ相机影像诊断□ 骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断√ X射线CT CR、DR 牙科X射线 乳腺X射线 普通X射线机 其它X射线影像诊断□ 提交资料 《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》√ 放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书 √ 放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单 √ 放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 √ 射线装置 装置 名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要参数 所在 场所 加速器 Sat－41 GE公司 No.1234 X线15Mev 加速器室 医用诊断X线机 XG－501A 上海医疗器械厂 No.2334 120Kv，500mA 放射科1号机房 医用诊断X线机 3200-x 日本岛津公司 No.2564 150Kv，1000mA 放射科2号机房 CT机 GE-9800A GE公司 No.12233 150Kv，300mA CT室 床旁摄片机 F-50 上海医用核子仪器厂 No.1223 95Kv，50mA 住院摄片室 非密封型放射性同位素 核素 名称