（ppt）二度房室阻滞的诊断误区课件_1.ppt

二度房室阻滞的诊断误区 浙江大学医学院附属第二医院心内科 吴 祥 叶沈锋 30多年来，虽然心电生理研究不断进展，但是对二度房室阻滞的研究进展还不甚深入。文献中对二度房室阻滞有各种不同的定义，尤其是Mobitz Ⅱ型阻滞。因此，在临床心电检测中，心电图评估二度房室阻滞的准确性低于其他心律失常，对二度房室阻滞的误诊也是最多的。 本文旨在对二度房室阻滞的诊断误区进行新的评述。 二度房室阻滞的诊断误区 历史回顾 1898年Wenckebach首先描述了一种心律失常现象： 成组的心脏搏动，脉搏呈周期性变化的形式并可重复； 在一次心搏停顿后，心室搏动间期逐渐缩短； 最长的心室搏动间期短于最短的心室搏动间期的两倍； 停顿后的房室传导最佳； 无早搏依据。 此类传导现象被称为文氏周期，并成为医学界最早最著名的人名命名之一。 历史回顾 随后，他和Hay同时发现了房室阻滞的第二种类型，即心室漏搏前的房室传导时间是固定的。 1924年，Mobitz结合Wenckebach的早期临床发现，根据心电图变化特征，将二度房室阻滞中的第一型和第二型分别命名为莫氏Ⅰ型和莫氏Ⅱ型 1956年，著名的芝加哥心电学家Katz与Pick提出了二度Ⅱ型房室阻滞的新定义 每个QRS波前均有一个P波，但个别P波后QRS波脱落，脱落前心搏的PR间期恒定，脱落后的第一个心搏，PR间期可能短于脱落前恒定的PR间期，但具体缩短时间没有明确定义，直到1972年Langendorf等人指出PR间期缩短应该＜20ms。 1978年WHO/ACC对二度Ⅰ型房室阻滞的定义为 在至少有2个P波连续下传的前提下，单个P波下传受阻（如3∶2房室阻滞），阻滞发生前后的PR间期不恒定（正常或延长），阻滞后首搏的PR间期常常缩短，后者是诊断Ⅰ型房室阻滞的必要条件。 窦性心率变化对Ⅰ型阻滞的诊断影响不大。 经典的文氏现象是PR间期逐渐延长，然后QRS波脱落，周而复始。 不典型文氏现象多见，PR间期变化不恒定对不典型Ⅰ型阻滞的诊断非常重要。 不典型Ⅰ型阻滞在靠近阻滞前的几个心搏，PR间期可恒定不变。 文氏现象可以使生理性的，也可以使病理性的。 如房室交接处的传导，当心率150bpm时发生的文氏现象就属于生理性的，当心率低于150bpm时发生的文氏现象时传导组织不应期异常延长造成的，属于病理现象。 1978年WHO/ACC提出的定义是： 在窦率或P-P间期固定不变、至少有2个P波连续下传的条件下，单个P波阻滞（如3∶2房室阻滞），而且阻滞发生前后的PR间期恒定。 发生阻滞的长R-R间期必须等于正常P-P间期的两倍。 窦性心率稳定是诊断的重要前提条件，因为迷走神经兴奋可以同时引起房室阻滞和窦率减慢，类似二度Ⅱ型阻滞。 阻滞后第一个PR间期研究 若阻滞后首个P波缺失或PR间期短于其他所有下传的PR间期，则Ⅱ型阻滞的诊断不能成立。 发生阻滞后PR间期缩短见于Ⅰ型阻滞（传导功能改善）、房室分离伴房室交接性逸搏，或起搏器植入者的心室起搏。 Ⅱ型阻滞发生时的PR间期可以正常，也可延长，QRS波可窄可宽，由于阻滞部位多在希浦系统，故典型的心电图表现为PR间期正常、QRS波增宽。 连续2个或以上P波阻滞后的PR间期 在稳定的窦性节律下，有2个或更多P波连续发生阻滞，前后所有PR间期固定不变，根据Mobitz的定义属于Ⅱ型房室阻滞，但根据WHO/ACC的定义，就不是Ⅱ型而是重度房室阻滞。 1978年WHO/ACC定义强调大多数Ⅰ型阻滞具有不典型表现。 如果PR间期的延长非常微小，现有检测仪器就无法记录，从这个角度讲，有可能把Ⅰ型阻滞视为Ⅱ型阻滞。 二度Ⅰ型房室阻滞 Ⅰ型阻滞伴窄QRS波几乎总是由于房室结病变所致，因为发生于希氏束的Ⅰ型阻滞罕见。 Ⅰ型阻滞伴宽QRS波（≥0.12秒）时，阻滞部位在房室结的占30～40％，在希浦系统的占60～70％。 二度Ⅱ型房室阻滞 根据严格的定义，Ⅱ型阻滞发生于希浦系统，很少在希氏束近端或结-希交接处以上部位。大约70％的Ⅱ型阻滞病例与束支阻滞相关，30％的病例是窄QRS波，定位在希氏束。 Ⅱ型阻滞是永久性起搏的Ⅰ类适应症，即使是无症状的患者。 二度Ⅱ型房室阻滞中的双分支或三分支阻滞的临床症状无特异性，也是安置起搏器的Ⅰ类适应症。 诊断二度房室阻滞时应注意的几个问题 2∶1房室阻滞 2∶1房室阻滞或连续2个或以上的P波阻滞称为高度房室阻滞。 2∶1房室阻滞可以发生于房室结或希浦系统。 对持续的2:1房室阻滞患者，需要进行希氏束电图记录以明确阻滞部位。 迷走反射介导的房室阻滞（Vagally mediated AV block） 1978年，Massie等报道迷走反射可以引起窦性心动过缓和房室阻滞，与Ⅱ型房室阻滞表现相似， 但病变位于房室结，一般是良性进展，必