医学院讲课-出血15-5-25.pptVIP

第十五章 出 血 《 急 诊 医 学 》 主讲 程计林 上海市（复旦大学附属）公共卫生临床中心消化内科 急诊内科工作常会遇见哪些可见出血？ 病例分析 你信吗？ 出血部位与止血方法？ 第一节 咯 血 第十五章 出 血 概 念 咯血病因与分类 出血部位 疾 病 咽、喉部 气管和大支气管 小支气管 肺实质 心血管 凝血障碍 全身性疾病 淋巴瘤，癌症，结核性溃疡 良性或恶性原发性肿瘤，毛细血管扩张， 主动脉侵蚀，支气管囊 肿，干酪钙化淋巴结侵蚀，食管和其他纵隔结构肿瘤侵蚀，重症 急性支气管炎，外伤 癌症，腺瘤，急性支气管炎，支气管扩张症，支气管肺分离，慢性 支气管炎，外伤 原发或转移瘤，肺梗死，脓肿，活动性肉芽肿病，陈旧空洞内真菌 球（曲霉菌），急性肺炎，特发性含铁血黄素沉着症，肾炎肺出血 （Goodpasture综合征），外伤 左心衰竭，二尖瓣狭窄，肺栓塞，原发性肺动脉高压，肺动静脉畸 形，心房黏液瘤，纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞，主动脉瘤瘘入肺实 质 血小板减少，肝素治疗，弥散性血管内凝血，维生素K依赖因子 缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas 因子（Ⅸ因子），纤维蛋白溶解治疗：尿激酶、链激酶，各种先天 性凝血缺陷等 某些急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病（肺出血型）等以 及结缔组织病、白血病等 常见咯血原因的临床特点 病 因 病 史 体 检 气管、 肺部感染 发热，咳嗽，咳痰，流行病学及接触史 肺部啰音或实变等 心血管病 心脏瓣膜病或高血压病史、 肺动脉高压、肺水肿 心脏杂音、颈静脉怒张、 肺部啰音、心衰表现 肺栓塞 起病急、胸痛、创伤或 手术、深静脉炎史 心动过速、发绀、胸腔积液、静脉炎 肺 癌 注意年龄、吸烟史、呼吸道症状 肺部及转移征象 出血性 疾病 贫血、血液病、血小板异常史 面色苍白、出血倾向 辅 助 检 查 痰液检查 动脉血气分析 血常规、出凝血 纤维支气管镜 影像学检查 血气分析 1、酸碱度(pH)，参考值7.35～7.45。7.35为酸血症，7.45属碱血症。但pH正常并不能完全排除无酸碱失衡。 2、二氧化碳分压(PCO2)参考值4.65～5.98kPa(35～45mmHg)乘0.03即为H2CO3含量。超出或低于参考值称高、低碳酸血症。50mmHg有抑制呼吸中枢危险。是判断各型酸碱中毒主要指标。 3、二氧化碳总量(TCO2)，参考值24～32mmHg，代表血中CO2和HCO3之和，在体内受呼吸和代谢二方面影响。代谢性酸中毒时明显下降，碱中毒时明显上升。 4、氧分压（PO2）参考值10.64～13.3kpa（80～100mmHg）。低于60mmHg即有呼吸衰竭，30mmHg可有生命危险。 5、氧饱和度(SatO2)，参考值3.5kPa(26.6mmHg)。 6、实际碳酸氢根（AB），参考值21.4～27.3mmol/L，标准碳酸氢根（SB）参考 值21.3～4. 8mmol /L。AB是体内代谢性酸碱失衡重要指标，在特定条件下计算出SB也反映代谢因素。二者正常为酸碱内稳正常。二者皆低为代谢 性酸中毒（未代偿），二者皆高为代谢性碱中毒（未代偿），ABSB为呼吸性酸中毒，AB  7、剩余碱（BE）参考值—3～+3mmol/L，正值指示增加，负值为降低。 8、阴离子隙（AG），参考值8～16mmol/L，是早期发现混合性酸碱中毒重要指标。 判断酸碱失衡应先了解临床情况，一般根据pH，PaCO2,BE（或AB）判断酸碱失衡，根据 PaO2及PaCO2判断缺氧及通气情况。pH超出正常范围提示存在失衡。但pH正常仍可能有酸碱失衡。PaCO2超出正常提示呼吸性酸碱失衡，BE超出 正常提示有代谢酸失衡。但血气和酸碱分析有时还要结合其他检查，结合临床动态观察，才能得到正确判断。 鉴 别 诊 断 咯 血 支气管扩张 肺结核 肺 癌 先天 肺囊肿 咯血的并发症 窒息和休克是咯血的主要并发症，也是致死的主要原因。 窒息的表现： 大咯血时出现咯血不畅、胸闷气促、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音，或喷射性大咯血突然中止等是窒息的先兆表现。 若出现表情恐怖、张口瞪目、两手乱抓、抽搐、大汗淋漓、牙关紧闭或神志突然丧失，提示发生了窒息。 如不及时抢救可因心跳、呼吸停止而死亡。 咯血急诊处理 对症治疗 控制病因 防治并发症 防止窒息 迅速有效止血 保持呼吸道通畅 大咯血 抢 救 窒息的紧急处理 1 保持呼吸道通畅，解除窒息： ①立即将患者置于头低脚高位，斜成45℃ -90℃ ，并轻拍其背部，使血液及血块从气管流出。 ②用稍粗一点