耐药革兰阳性球菌感染的课件.pptVIP

耐药革兰阳性球菌感染的治疗进展 药剂科 范秀珍 一、耐甲氧西林/苯唑西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）的感染 MRSA从发现至今感染几乎遍及全球，已成为院内感染的重要病原菌之一，在大型教学医院MRSA占全部金黄色葡萄球菌感染的60%—80%。 MRSA特点是具有一外来基因mecA，它负责编码PBP2a，PBP2a可以替代4种PBP的功能。 PBP2a对β-内酰胺类药亲和力低，使得MRSA对所有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯、青霉烯类和β-内酰胺酶抑制剂均耐药。 MRSA还可通过改变抗生素的作用靶位、产生修饰酶、降低膜通透性等不同机制，对氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、氟喹诺酮类、磺胺类、利福平产生不同程度的耐药，惟对万古霉素、替考拉宁敏感。 在不宜用万古霉素又无新药供应时： （1）在体内和体外实验中均发现头孢哌酮/舒巴坦能增加头孢哌酮对PBP2a和PBP4的亲和力，对MRSA的抗菌效力增加； （2）亚胺培南导致细菌细胞自溶的作用可因头孢替安的协同而增强。亚胺培南先引起细菌细胞壁的破损，而头孢替安则加速了细菌的自溶过程。 （3）磷霉素分子量小，在菌体内形成高浓度，对MRSA的PBP2a亲和力强，并对细菌生物被膜有破坏或抑制其生成，与拉氧头孢先后联合使用，对MRSA有一定效果。 MRSA感染治疗原则 早期发现，及时明确诊断 去除或减少或降低危险因素 外科处理—引流 去除导管或植入物 营养支持治疗 对症治疗 抗感染药物治疗 万古霉素 去甲万古霉素 替考拉宁 多粘菌素 杆菌肽 夫西地酸 利奈唑胺 抗菌谱窄、抗菌作用强、杀菌剂、疗效确切 对MRSA有效的其他药物 氨基糖苷类 大环内酯类 磺胺类 林可霉素和克林霉素 磷霉素 万古霉素与去甲万古霉素-应用指征 1.治疗B-内酰胺类抗菌素耐药的严重G+菌感染 2.治疗对B-内酰胺类药物严重过敏的G+菌感染 3.抗生素相关肠炎用甲硝唑治疗效失败或威协生命安全 4.预防 美国AHA推荐用于发生心内膜炎高危险性的心脏手术 5.预防外科移植物及人工设施可能有较高发生率的MRSE、MRSA感染 APUD Newsletter 1997,15(3):1-2 万古霉素与去甲万古霉素 500mg ivgt p30 1h 6 5h 3 1000mg ivgt p48 12h 2 口服几不吸收 蛋白结合率55%，可进入胎盘，不入房水 48小时内80%由肾小球滤过 不易进入CSF 炎症时透过增加2.5-5mg/l 消除半减期6h,无肾7.5天。 几乎不被透析 静脉 成人1-2g，儿童20-40mg/kg，分2-3次给药。每克药物至少加入100ml液体在1h以上缓慢滴入。小于15ml/min 。 疗程：一般2周，严重感染可2-4周。 口服：1-2g,分3-4次。 万古霉素与去甲万古霉素-不良反应 变态反应 红人综合征：给药后后颈部、上肢、上身皮肤潮红、瘙痒、血压下降 原因：糖肽引起组胺释放，与滴注过快有关。口服给药很少发生 预防与治疗 慢滴 抗组胺药、皮质激素 其他：药物热、皮疹、搔痒 二、对糖肽类中介耐药金葡萄（GISA）感染 Michael发现万古霉素与β-内酰胺类产生协同效应，耐药性越高，协同性越好。Wong等研究发现万古霉素+氨苄西林-舒巴坦对GISA活性增高。Hanaki等发现替考拉宁与β-内酰胺类抗生素联用对GISA有协同作用。 其协同强度依次为：亚胺培南＞美洛培南＞氟氧头孢＞氨苄西林-舒巴坦。协同作用机制可能与它们分别作用时于细胞壁生物合成的不同环节有关，但两者联用对MRSA无协同作用。 除上述外对GISA还可以万古霉素联合利福平、丁胺卡那、第四代喹诺酮类药物。 三、耐青霉素肺炎链球菌肺炎(PISP、PRSP) PISP：大剂量青霉素仍然有效。1200万u～2400万u/日，分次给药。其血浓度可显著超过细菌MIC。 PRSP：仍可用大剂量青霉素，无效改用头孢曲松；再无效，头孢曲松联合万古霉素治疗。 CLSI/Nccls标准： MIC：敏感≤0.06mg/L；中介0.12～1.0mg/L；高度耐药≥2.0mg/L。 苯唑西林抑菌圈：敏感≥20mm，中耐或高耐≤19mm。 部分对头孢曲松和头孢噻肟缺乏敏感性的菌株仍然对青霉素敏感。 目前方案 1.青,头孢类当%TMIC=40~50%时即可用 2.莫西沙星 3青,头孢类加大环类 4.厄他倍南,万古在必要时用 四、耐万古霉素肠球菌（VRE）感染