脑梗死动脉溶栓说明课件.ppt

* * 脑梗死动脉溶栓 动脉溶栓优缺点 优点：较静脉溶栓再通率高（动脉溶栓约70%左右再通，而静脉溶栓再通率小于25%，且多数只能溶解较小动脉闭塞，如大脑中动脉M2段已远分支），全身副作用少，缩短溶栓所需时间，不增加出血的风险 缺点：需多科室协调配合，技术难度高。 适应症 表现为脑血管病综合征，临床考虑大血管闭塞可能 年龄18-80岁； 颈内动脉系统发病时间在6小时以内，椎基底动脉系统在12-24小时； CT平扫未见出血或低密度影（非责任病灶的腔隙性脑梗塞仍可选择）； 瘫痪肢体肌力0-3级； （NIHSS）评分11-24分 患者或家属签署知情同意书 临床排除标准 最近3个月头部外伤和脑血管病史 最近3个月发生过心肌梗死 最近30天消化道及泌尿道出血病史 最近30天曾进行外科手术、实质性脏器活检、内部脏器外伤或腰穿 最近7天曾性不可压迫部位的动脉穿刺 颅内出血、蛛网膜下腔出血或颅内肿瘤病史（小的脑膜瘤除外） 临床考虑脓毒性栓塞性腔隙性脑梗死者 出血体质，基础INR≥1.7，APTT大于正常值1.5倍或血小板计数＜100×109/L 无法控制的高血压，收缩压≥180mmHg，舒张压≥100mmHg 体检发现活动性出血或急性创伤（骨折）证据 口服抗凝药物INR≥1.5 最近48小时接受肝素治疗，APTT大于正常值1.5倍 合并妊娠或严重肝肾功能不全 血糖浓度＜50mg/dL（2.7mmol/L） 合并妊娠货严重肝肾功能不全 不能排除癫痫发作后遗留的神经功能缺损，或者发病时曾有癫痫发作。 含脑血管造影禁忌症 CT排除标准 颅内肿瘤（小的脑膜瘤除外） 颅内出血 明显的占位效应伴中线结构移位，或超过大脑中动脉供血区1/3的低密度病灶或脑沟消失 器械准备 造影设备及常规造影用品 5F猪尾巴导管、造影导管和6F或8F导管鞘、Y阀、连接管、三通开关 动脉加压输液装置及袋装生理盐水 6F或8F指引导管、交换导丝、微导丝、微导管 其他介入操作常用器材 药物及特殊材料 尿激酶或rt-PA 脱水药 肝素 急救药物及急救器材 尿激酶使用方法 25万U溶入50mL生理盐水，持续泵入或手推缓慢注入（1万U/min）。 每注射10万U即通过微导管进行一次超选择血管造影； 如造影显示闭塞血管再通则停止溶栓， 如未再通则继续追加尿激酶直至总量达75万U（时间不应超过2小时）。 治疗方法 经充分药物溶栓后，将微导丝穿通血栓，以增加溶栓药与血栓的接触面积，增强溶栓效果。 对于未发现大血管闭塞的皮质血管血栓形成患者只给予局部区域性溶栓。 术中和术后管理 术中全程心电监护，使血压维持在稍低于160/100mmHg； 监测凝血功能，使活化凝血时间ACT维持在250s以上；如术中出现恶心、呕吐等颅内压增高症状，立即终止溶栓并急查头颅CT。 术后24小时内全程心电监护，术后即刻和24小时后常规复查头颅CT以了解有无颅内出血。 术后给予抗凝药和抗血小板药 2d内皮下注射低分子肝素0.4ml/12h或100g肝素加入500ml生理盐水后静滴（4-7滴/min）维持2-3d 溶栓24h后口服阿司匹林300mg/d，10d后减为100mg/d，长期服用； 术中同时行支架置入术的病例，术后给予氯吡格雷75mg/d+阿司匹林300mg/d。 术后即予低分子右旋糖酐500ml静脉点滴，1次/d，共10d，以提高缺血组织周围灌注和改善局部脑组织循环。另外，给予钙通道阻滞药以防止导管或血栓刺激引起的血管痉挛。 甘露醇125ml3次/日 自由基清除剂 动脉溶栓的并发症及预处置方案 出血：尽可能严把适应症，尽可能减少溶栓药量，严密控制血压，术后血压应小于160/100mmHg。术后24小时内不使用抗血小板药物。 再灌注损伤：严格时间窗把握，脱水，清除自由基 脑血管痉挛：尼膜同，术中减少血管刺激 溶栓治疗的时间依据 神经细胞对缺血极为敏感。 当局部脑血流（rCBF）保持在30ml（100g·min）以上时，脑神经功能不受明显影响； 当rCBF低于20ml/（100g·min）时，会出现一定程度的神经功能缺损； 当rCBF低于10ml/（100g·min）时，才会出现不可逆性脑细胞坏死。 因此，在一定时间内，神经功能障碍并不等于神经细胞死亡。由于侧枝循环的存在，缺血半暗带能保留部分血流供应，但神经细胞仅能存活4-8h，这是进行溶栓治疗的基本时间依据。 *