四川公共场所卫生技术服务机构专业技术能力考核申请表.DOCVIP

附：卫生技术服务机构申请表 　　卫生制 填 写 说 明 1．本表由申报公共场所卫生技术服务机构专业技术能力考核的机构填写后报省级卫生行政部门。 2．本表可从卫生监督信息网（）下载，不得擅自修改，否则无效。 3．填写本表时，文字要简练，内容完整，不得涂改，空格处以“无”字填写。 4．“单位名称”一栏应填写依法登记的名称;“单位性质”一栏填写国有、集体、个体、中外合资、中外合作、外商独资。 5．本表及所有申报资料应均用A4纸打印。 6．申报资料一式二份。四川省公共场所卫生技术服务机构 专业技术能力考核申报表 ? 地 址 邮政编码 单位性质 成立时间 注册经费 ? 法定代表人 ? 职? 务 联 系 人 ? 职? 务 电 话 传? 真 申报项目 □室内环境的卫生检验、检测与评价； □顾客用品用具的卫生检验、检测与评价； □游泳场（馆）和公共浴室水质卫生检验、检测与评价； □公共场所饮用水（包括：自备水、直饮水、二次供水）卫生检验、检测与评价； □集中空调通风系统的卫生检验、检测与评价。 承 诺 书 本申报表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关法规、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（公章）： 申报单位法定代表人（签字）： 年 月 日 ? □1. 法人资格证明,营业执照复印件或事业单位登记证书复印件； ?□2.?办公及工作场所的产权证明或租赁合同复印件； □3.?申报项目计量认证材料； □5. 仪器设备清单，包括相关仪器设备名称及技术参数； □7. 实验室布局图； □8. 模拟检验、检测与评价报告一份，典型性卫生检测评价报告和曾经完成的相关工作总结报告； □9. 其他有关资料。 资料提交人： 提交日期： 四川省公共场所卫生技术服务机构 专业技术人员一览表 姓名 职称 专业 考试合格证明编号 备注 质量控制技术负责人 检测评价技术负责人 现场检测人员 卫生检验人员 附上述人员的专业技术职务资格证书、毕业证书、考试合格证明复印件 申报单位（盖章）： 填表日期： 年 月 日省公共场所卫生技术服务机构 序号 申报项目 检测指标 检测标准/方法 使用的主要设备名称 备注 备注：1、申报每一类项目的基本检测指标必须全做。 　　　2、每一个检测指标填一栏。 申报单位（盖章）： 填表日期： 年 月 日 四川省公共场所卫生技术服务机构 序号 仪器设备名称 型号/规格 技术参数（包括测量范围、精度、准确度等级/不确定度） 制造单位 所在部门 管理人员 备注 申报单位（盖章）： 填表日期： 年 月 日 附件2省公共场所卫生技术服务机构变更备案表 申报日期： 年 月 日 联系人： 联系电话： 变更项目 项 目 原 现 单位名称 法定代表人 地 址 所附资料及证明清单（复印件须加盖公章）： 1．变更理由； 2．法人资格证明材料复印件； 3．其他相关材料。 承 诺 书 本变更备案表中所填报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关法规、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（公章）： 申报单位法定代表人（签字）： 年 月 日