颅脑损伤患者镇静的药物选择课件_1.ppt

丙泊酚输注综合征（Propofol infusion syndrome, PRIS） 丙泊酚输注综合征： 丙泊酚长期大剂量输注后出现的乳酸酸中毒、横纹肌溶解和心衰。 从颅脑创伤患者PRIS病例报告结果分析：长期大剂量输注丙泊酚本身并不足以引起PRIS，但却是其发生的必要因素。 危重患者中经常观察到的交感活性增高和皮质醇浓度升高，加速脂肪分解和氧化，从而导致FFA浓度的升高。 加快丙泊酚输注速度（可引起低血压），继而加快儿茶酚胺输注速度（可导致镇静水平下降），从而进入一个恶性循环。 预防丙泊酚输注综合征 建议输注速度不超过5 mg/kg.h-1 。 如果在此剂量范围内不能达到需要的镇静水平，应加用吗啡类、安定类、或中枢性的?2激动剂。 早期预警信号包括无法解释的乳酸性酸中毒、高脂血症和Brugada样ECG改变。如出现，应立即终止丙泊酚的输注。 咪达唑仑是颅脑损伤患者理想的镇静剂 序号 理想镇静剂特点 咪达唑仑 1 起效快 +++ 2 恢复快 ++ 3 易滴定 ++ 4 清除率可预测 ++ 5 降低颅内压 ↓ 6 降低脑血流 ↓↓ 7 降低脑氧代谢率 ↓ 8 维持大脑自身动态调节功能 √ 9 维持脑血管对脑PaCO2的正常反应性 √ 10 价格低廉 √ 11 心血管抑制反应小 √ Citerio G,et al.Curr Opin Crit Care. 2003;9(2):120-6. 咪达唑仑镇静有脑保护作用，能明显降低颅内压、改善血氧饱和度和大脑血管自我调节功能，因高甘油三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数明显低于丙泊酚 咪达唑仑对癫痫发作的控制和安全性优于丙泊酚 咪达唑仑镇静更安全：循环更稳定、无输注综合征 咪达唑仑——颅脑损伤患者理想的镇静用药 小 结 QA 1、下列哪一种镇静方式更适合机械通气患者？ （A）间断镇静 （B）连续镇静 （C）程序化镇静 （D）按需镇静 2、程序化镇静的核心环节是？ （A）镇静方案的设计 （B）镇静的监测与评估 （C）每日唤醒 （D）镇静镇痛的撤离 3、对神经重症患者，镇静治疗主要通过哪些机制发挥脑保护作用？ （A）降低脑代谢、控制ICP （B）辅助低温治疗 （C）控制癫痫持续状态 （D）以上均是 4、下列哪个药物对循环的影响最小？ （A）咪达唑仑 （B）丙泊酚 □右美托咪定 □其他 5、隆德概念推荐的BUNDLE里的咪达唑仑的剂量是？ （A） 1-3mg/h （B） 3-5mg/h （C） 5-20mg/h　　（D） ＞20mg/h 请使用E平台进行有奖问答 尊敬的各位老师，大家好，我是恩华……，今天很高兴能够和大家一起分享一个我们神经重症ICU非常常见的病种颅脑损伤在镇静方面的一些知识，颅脑损伤患者在选择镇静治疗时，到底该如何选择药物，什么样的药物对颅脑损伤患者更加有利呢？今天我和大家一起来探讨，分享一些最新的研究成果及相关知识。 * 我们先来看一下，根据GCS评分，如果将脑损伤的患者分成三类，每一类患者的镇静目标和方法都不一样。一类是GCS评分15~12分的患者，即意识状态基本清醒的患者。对于这部分患者的治疗和其他重症患者类似，重点是定时密切观察患者意识状态，使用快速苏醒的药物。二类是GCS评分9~11分的患者，给予刺激后患者有反应，但不能主诉。这类患者应给予以脑灌注为目标的程序化治疗，需要按需的镇痛镇静方案。第三类是GCS小于8分的患者，这类患者的镇痛镇静主要是以脑保护为目的，可应用大剂量的镇痛镇静剂降低脑代谢，还有辅助低温治疗，通常选用咪达唑仑+芬太尼，治疗难治性颅高压。 * 那么为什么镇静镇痛可以降低最后两类患者的颅内压呢，由于颅脑的损伤，直接或者间接的原因都导致了大脑缺氧，脑血容量、脑氧代谢率，颅内压都明显增加，而镇静却可以改善这些情况，因此降低了患者的颅内压，改善了患者的脑氧代谢率。 * 我们从这三个方面来入手进行比较，疗效方面，大家也知道，颅脑损伤患者有5%-25%之间的人，会有继发癫痫的发生，因此我们再比较一下这几个药物对癫痫的治疗作用，最后我们比较一下安全性方面，看看每个药物使用的时候都要注意什么。 * 这项研究显示，在降低ICP，改善动脉血氧饱和度以及改善脑灌注压方面，咪达唑仑和丙泊酚的作用都是相似的。 * 我们看一下这项研究，该研究连续入选65例入院5个月的需要机械通气的创伤患者，73%为严重颅脑损伤。咪达唑仑持续输注0.1~0.35mg/kg/h，2%丙泊酚持续输注1.5~6mg/kg/h。给予最大剂量后还不能充分镇静者视为未充分镇静，镇静因高甘油三酯血症和未充分镇静引发的治疗失败患者数为纵坐标。我们看不管是1%还是2%的丙泊酚，咪达唑仑治疗失败的人数明显少于丙泊酚组，换句话说，咪达唑仑的