高危患者阿司匹林单药治疗是不足够的课件.ppt

2010中国缺血性卒中/TIA二级预防指南推荐意见 对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性卒中/TIA复发 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50～325 mg/d)都可以做为首选药物 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林 总之，对于曾患卒中或TIA的患者，阿司匹林可使卒中、心梗或血管性死亡的相对风险降低13%，这相当于每年的绝对风险降低1.5%。同时荟萃分析显示阿司匹林在50 mg～1600 mg 剂量范围内的疗效相当，不存在量－效关系。相反严重的副作用是跟剂量相关的，像出血并发症和胃肠道的不舒服症状都是跟剂量相关的。值得关注的是由于胃肠道不适可以使很多病人停止服药，从而增加很多相关的风险。因此单用阿司匹林预防卒中再发是不足够的，需要寻找更有效更安全的治疗药物。 * 目前是否有比阿司匹林更好的抗血小板药物呢？ * CAPRIE研究即波立维?与阿司匹林预防缺血性事件的比较，共入选19185例有心肌梗死、缺血性卒中或周围血管病患者，比较波立维?75 mg/天与阿司匹林325 mg/天的二级预防效果，第一次证明波立维?疗效优于阿司匹林。随访36个月显示预防缺血性事件再发，波立维比阿司匹林多降低8.7%的相对危险（P=0.043），因此对于预防血管性事件再发，波立维?比阿司匹林的长期获益更大。 * CAPRIE 研究的事后分析显示，与阿司匹林相比，波立维?干预3年使得每1000例既往有急性缺血性卒中或心梗史患者和既往有任意一个动脉粥样硬化性事件史者，分别减少39 例和27 例血管事件(P值均0.05)，这提示波立维?对高复发风险的症状性动脉粥样患者有明显的优势。 * 对于高危患者，既往有心梗史或缺血性卒中史；糖尿病；需胰岛素治疗的糖尿病；需降脂药治疗的高血脂；搭桥手术史，波立维?比阿司匹林体现出更好的治疗获益。 * 2008年发表于新英格兰杂志的PROFESS研究，是目前世界上规模最大的卒中二级预防研究。最大来自于两个方面：第一个全世界参于国家最多，总共35个国家，中国是其中之一，贡献了18%的患者；第二个病例数最多，全球入选20,332位患者。这项研究采用2＊2析因设计，缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组是每天400mg缓释潘生丁和50mg阿司匹林，波立维?是目前推荐的75mg。 * 一级终点即首次卒中复发。缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组的卒中复发率是8.9%，波立维?组是8.8%。 * 二级终点联合血管性事件结局（包括卒中、心肌梗死或血管性死亡），两组均为13%。 * 从出血风险看，缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组显示大出血事件有增加的趋势，但无统据学差异，P=0.057。 * 在颅内出血风险上，缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组比波立维?组有明显增加的趋势，增加了42%， P=0.006。因此尽管缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组与波立维?组疗效相当，但是缓释双嘧达莫与阿司匹林复方制剂组明显增加颅内出血。而波立维?组所致颅内出血并发症更少，同时PROFESS研究显示氯吡格雷75mg的出血风险在中国、亚洲与欧美等国的各人种受试者间无显著差异。 ? * 缓释双嘧达莫复发制剂与阿司匹林组因头痛而停药的患者为593位占5.9%，波立维?组为87例患者占0.9%。缓释双嘧达莫复发制剂与阿司匹林组约为波立维?的6倍，所以缓释双嘧达莫复发制剂与阿司匹林组的患者依从性较差。 * PROFESS研究未达到预设的非劣性检验标准，研究显示缓释双嘧达莫复方制剂与阿司匹林组和波立维?组预防卒中及血管性事件疗效相当。阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂组的主要出血事件（包括颅内出血）风险显著高于波立维?组。阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂组不能忍受的头痛发生率高，波立维?组不引起头痛，所以退出率更低。 * 对于既往有脑梗死或TIA病史、或合并冠心病、糖尿病或周围血管病的卒中高危患者，波立维?是比阿司匹林更好的抗血小板药物。 * 目前，有许多对卒中二级预防有效的治疗药物或策略，将缺血性卒中根据不同的复发风险分层，对高危患者采取更为积极有效、相对昂贵的治疗成为国际上卒中二级预防决策的主要研究热点。在临床实践中有什么危险分层工具能帮助我们识别易再发卒中的高危病人? 今天，我将向各位老师介绍一种新的评分工具，即Essen卒中风险评分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）。 ? * Essen卒中风险评分量表是目前少数基于缺血性卒中人群判断卒中