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质控科所需资料 一、医疗质量管理体系： 1、查①院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。 ②业务院长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）。 ③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录） 2、医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。各职能部门对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，监督、检查、提出持续改进意见。 3、建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。 二、全程医疗质量管理与持续改进： ⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。 ⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗质量标准，并组织实施。 ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。 ②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。 ⑶开展单病种质量监控管理。 按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。 ⑷积极推行临床路径管理。查相关制度和文件； 查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作记录。 （5）有防范医疗安全和处理的流程和措施，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。查阅有关医疗安全的教育制度、资料和登记本。 三、“三基” “三严”培训与管理： 1、①查阅管理制度、年度计划及各年度全院考核成绩表和原始技能考核评分表。查阅医务人员“三基”培训计划，制定实施方案并组织落实情况，有各科室组织医务人员学习计划，讲课内容考核情况。 ②查阅有关资料及登记本。医院全年组织医务人员三基理论和技术考试至少1次。 2、查医院对急救技术的培训和考核记录。 四、.病历质量： 病历质量按照《广东省病历书写规范》要求进行质控。 甲级病历率≥90% 无丙级病历 五、依法执业： 1、医院应执行《执业医师法》、《护士管理条例》等法规，有保证医疗卫生管理法律、法规和规章实施的制度和措施，并严格执行。 2、医院每年有法律、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。 六.人力资源 1、建立医师定期考核制度并落实