广外科学总论课外科学笔记.doc

第一章 绪论 外科疾病的分类：损伤、感染、肿瘤、畸形及其他性质的疾病。 第二章 无菌术 概念：无菌术就是针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，是临床医学的一个基本操作规范 灭菌与消毒 灭菌是指杀灭一切活的微生物，而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或杀灭所有微生物(如芽胞等)。 第二节 手术人员和病人手术区域的准备 (一)手术人员的术前准备 1.一般准备 2.手臂消毒法 3.穿无菌手术衣和戴手套的方法 (二)病人手术区的准备 目的是消灭拟作切口处及其周围皮肤上的细菌。 注意事项: ①涂擦上述药液时，应由手术区中心部向四周涂擦。如为感染伤口，或为肛门区手术，则应自手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处; ②手术区皮肤消毒范围要包括手术切口周围15 cm的区域。如手术有延长切口的可能，则应事先相应扩大皮肤消毒范围。 手术区消毒后，铺无菌布单。其目的是除显露手术切口所必需的最小皮肤区以外，其 他部位均需予以遮盖，以避免和尽量减少手术中的污染。 第四节 手术室的管理 手术室需要有良好的管理制度以保证手术室的洁净环境。当一个手术室需连续作数个手术时，应先作无菌手术，后作污染或感染手术。患有急性感染性疾病，尤其是上呼吸道感染者，不得进人手术室。凡进人手术室的人员，必须换上手术室的清洁鞋帽、衣裤和口罩。参观手术的人员不宜超过2人。 第三章 外科病人的体液失调 第二节 体液代谢的失调 体液平衡失调可以有三种表现:容量失调、浓度失调和成分失调。 一、水和钠的代谢紊乱 在细胞外液中，水和钠的关系非常密切，故一旦发生代谢紊乱，缺水和失钠常同时存在。不同原因引起的水和钠的代谢紊乱，在缺水和失钠的程度上会有所不同，既可水和钠按比例丧失，也可缺水少于缺钠，或多于缺钠。 表3-1不同类型缺水的特征 缺水类型 丢失成分 典型病症 临床表现 实验室检查 等渗性 等比Na, H2O 肠瘘 舌干，不渴 血浓缩，血Na正常 低渗性 Na H2O 慢性肠梗阻 神志差，不渴 血Na↑ 高渗性 H2O Na 食管癌梗阻 有口渴 血Na↓ （一）等渗性缺水等渗性缺水 又称急性缺水或混合性缺水。这种缺水在外科病人最易发生。此时水和钠成比例地丧失，因此血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。但等渗性缺水可造成细胞外液量(包括循环血量)的迅速减少。 病因： ①消化液的急性丧失，如肠外屡、大量呕吐等;②体液丧失在感染区或软组织内，如腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。其丧失的体液成分与细胞外液基本相同。 临床表现： 病人有恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。舌干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、松弛。若在短期内体液丧失量达到体重的5%，即丧失细胞外液的25%，病人则会出现脉搏细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足之症状。当体液继续丧失达体重的6%-7%时(相当于丧失细胞外液的30%-35%)，则有更严重的休克表现。休克的微循环障碍必然导致酸性代谢产物的大量产生和积聚，因此常伴发代谢性酸中毒。如果病人丧失的体液主要为胃液，因有H+的大量丧失，则可伴发代谢性碱中毒。 诊断 依据病史和临床表现常可得出诊断。病史中均有消化液或其他体液的大量丧失。 治疗 原发病的治疗十分重要，若能消除病因，则缺水将很容易纠正。对等渗性缺水的治疗，是针对性地纠正其细胞外液的减少。可静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水，使血容量得到尽快补充。 (二)低渗性缺水低渗性缺水 又称慢性缺水或继发性缺水。此时水和钠同时缺失，但失钠多于缺水，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。机体调整渗透压的代偿机制表现为抗利尿激素的分泌减少，使水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多，从而提高细胞外液的渗透压。 病因 ①胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随消化液而排出; ②大创面的慢性渗液; ③应用排钠利尿剂如氯嘎酮、依他尼酸(利尿酸)等时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠程度多于缺水; ④等渗性缺水治疗时补充水分过多。 临床表现 轻度缺钠者血钠浓度在135 mmol/L以下，病人感疲乏、头晕、手足麻木。尿中Na+减少。 中度缺钠者血钠浓度在130 mmol/L以下，病人除有上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿量少，尿中几乎不含钠和氯。 重度缺钠者血钠浓度在120 mmol/L以下，病人神志不清，肌痉挛性抽痛，键反射减弱或消失;出现木僵，甚至昏迷。常发生休克。 诊断 如病人有上述特点的体液丢失病史和临床表现，可初步诊断为低渗性缺水。进一步的检查包括: ①尿液检查:尿比重常在1.010以下，尿Na+和C1一常明显减少; ②血钠测