呼吸机相关性肺炎杨毅ppt课件.ppt

* * VAP： 8天疗程是否可行？ 8天疗程组 15天疗程组 P 28天病死率 18.8% 17.2% 0.05 复发感染率 28.9% 26.0% 0.05 无抗菌药物天数 13.1 8.7 0.001 多药耐药菌出现率 42.1% 62.0% 0.04 非发酵菌治疗失败率 40.6% 25.4% 0.06 Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98 * * 哪些VAP患者不适合8天疗程？ 免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者 * * Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体) Day1~3 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善 Day 3 微生物检查结果 微生物培养阴性 简化CPIS＜5 停用抗生素 微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱－－窄谱 联合－－单用 疗程 7~8天 微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 10~15天 注意单位隔离 VAP的抗菌药物治疗方案 Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98 Kollef et al. Chest 2005, 128:2706 * * 内容概要 概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防 * * VAP的非抗生素防治策略 一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理 与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养 与患者体位相关策略：保持半卧位( 30～45°)，应用动力翻身床 邱海波 中华急诊医学杂志 2004 * * VAP的非抗生素防治策略 与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(25～30cmH2O) 和持续声门下吸引； 机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能； 其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。 邱海波 中华急诊医学杂志 2004 * * VAP的预防 头部抬高 30~45° 口腔护理 q6h 每日间断唤醒 预防应激性溃疡 预防深静脉血栓 Critical Care 2007 * * 小 结 VAP诊断多采用临床诊断标准，简化CPIS评分可用于协助诊断和指导抗菌药物疗程 VAP初始经验性抗菌药物治疗非常重要，病程中需密切监测微生物学变化，以指导抗菌药物的调整，减少细菌耐药 应采取集束化的非抗生素策略防治VAP * * * * 呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated?pneumonia，VAP) 唐炳俭 * * 内容概要 概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防 * * 概念 气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一 中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521 * * VAP病死率：24%－76% Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903 * * 病原学 早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌 Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388–416 * * 危险因素 Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903 1.年龄大，自身状况差 2.慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失 3.有痰不易咳出 4.机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调 5.消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。 6.近来的研