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容量治疗策略的七个错误概念及修正 前言 低血容量的治疗失败可发展为器官功能不全甚至死亡 ，因此适当血容量补充是危重病人和ICU病人管理的基本内容。 虽然充足容量替代的重要性已被广泛接受，但目前仍没有统一的建议。 除了不同的晶体液之外，还有天然白蛋白及不同的人工胶体已被广泛用于治疗低血容量。 近年来，存在关于容量替代概念的一些误解需要重新思考，并予以修正。 错误一：盐水是一种生理溶液 盐水是一种等渗晶体液，它仍是全球范围使用最广泛的晶体液。 盐水被冠以“生理性的”和“正常的”，但是同血浆成分相比，由于其高钠（ 154mmol/L ）和高氯（ 154mmol/L ），与血浆相差甚远。 在20世纪90年代初，输注了大量盐溶液的病人的酸碱状况的实质性改变被定义为“高氯性酸中毒”。 当使用低 BE 做为确定组织低灌注标记 时，非生理组成的液体造成的高氯性酸中毒，可能掩盖灌注不足的诊断。 对继发于低血容量的组织缺氧作出不适当的临床干预。 除了实验研究显示高氯性酸中毒的不良结果外，越来越多的人体研究也显示高氯性酸中毒的不良结果 在健康志愿者中，输注50ml/kg盐水（ NS ）或乳酸林格氏液（RL）， NS组产生代谢性酸中毒和通过小便开始排出的时间显著增加 在行下腹部妇科择期手术中，输注2L左右NS或RL，NS治疗组患者有较低的尿量 代谢性酸中毒的临床重要性已进行过广泛讨论，似乎没有充足的理由表明使用盐水纠正低血容量 。 （英国）成人外科病人的血管内治疗共识指南最近推荐：平衡液应替代0.9 ％盐水（证据水平Ⅰb） 错误二：白蛋白优于其他血浆代用品 人白蛋白可用于纠正低血容量或纠正低蛋白血症 。人白蛋白溶解在盐溶液中，因含氯量高而导致酸中毒。如果考虑死亡率或主要副作用如出血时，人白蛋白与其他血浆代用品相比，对容量置换就没有优越性 败血症的诊断与治疗指南中， 人白蛋白不推荐用于容量替代 对SAFE研究数据的事后随访分析显示，人白蛋白用于治疗创伤性脑损伤患者，死亡率显著增加 在对需液体复苏的1013 名ICU休克病人的一项国际间的前瞻性循证研究显示：20% 高渗人白蛋白 与肾功能不全和ICU病人总死亡率有关 在肝硬化和自发性腹水中使用白蛋白加抗生素与只用抗生素，或利尿剂加白蛋白与只用利尿剂相比，能明显改善预后，白蛋白是有益的。 然而，对照组（没有使用HA）没有接受额外的容量替代治疗。没有使用HA可能出现的低血容量与血流动力学的不利结果有关。使用非蛋白胶体纠正低血容量也许可以避免急性肾损伤和比使用HA更有优势。 白蛋白有很强的结合力，是胆红素、激素、许多药物的转运蛋白。临床上没有用HA来提高它的转运功能的适应症。 白蛋白被假定是自由基清除剂和毒素结合剂，毒性氧自由基在败血症的病因和维持中起作用，所以，HA似乎对败血症病人是适用的。 直到如今，在人类没有证据肯定由于HA的自由基清除特性而对生存率和死亡率有益的影响。现在商用的HA制剂与天然白蛋白属性一样还是因制作过程而发生改变，这尚不清楚。 错误三：所有胶体是相同的 大多数关于容量治疗的推荐中，胶体被归为一类。 胶体必须按照不同理化性质进行区分 除HA外，各种非蛋白制剂，合成胶体（ 葡聚糖 、明胶、羟乙基淀粉）可用来治疗容量不足 胶体血浆替代在初始容量替代效用和血流动力学稳定持续时间方面差别很大（图表1） 随着对安全问题的重视，不同胶体副作用得以考虑。不同时期的羟乙基淀粉安全性差异非常明显 羟乙基淀粉按照它们的浓度（3%，6%，10%）、克分子取代（0.40-0.42，0.5，0.62-0.7）、平均分子量（70kda,130-264kda,450kda)、淀粉来源（土豆，玉米）和溶剂（平衡和非平衡制剂）区分。不同的羟乙基淀粉对凝血和肾功能影响不同。 凝血障碍主要发生在第一代羟乙基淀粉，最近的羟乙基淀粉对凝血几乎没有影响。用含钙溶液代替盐溶液溶解增加了其止血的安全性。 对因败血症和感染性休克需重症监护患者的肾功能的前瞻性、多中心研究中，使用第二代的羟乙基淀粉（ 10 ％200/0.5 ），无排除标准：血清肌酐（血肌酐是3.6 ，而不是2.0mg/dl ）和剂量限制（20ml/kg /d ），同使用RL相比，需要肾移植的晚期肾功能衰竭发病率明显增高。 这导致成人外科病人的血管内治疗共识指南推荐： MW200 kDa的羟乙基淀粉，应避免在败血症患者中使用。（证据水平Ⅰb） 尽管没有充足的临床证据，但是新型的 (6% 130/0.5) HES提高了它的肾功能安全性。因此没有充足理由反对合理使用(6% 130/0.4)HES。 胶体血浆代用品除简单的容量替代性能，可能对器官灌注、微循环、组织氧