急性特重型颅脑损伤患者护理-最终版ppt课件.pptVIP

急性重型颅脑损伤患者的观察与护理 外十三病区 史荣芬 概 述 重型颅脑损伤是严重的创伤性疾病，多由交通事故、撞伤、高空坠落、挤压、头部外伤等引起。发生率占全身部位损伤的10%～15%。 病情复杂，起病具有危、急、重的特点。重型颅脑损伤患者病情重、复杂多变、并发症多、死亡率高。 通常损伤后患者病情多变，容易继发颅内高压，患者昏迷时间长，病死率和致残率高达50%以上。 加强全面和必要的监测 入院早期，病情危重且随时可能变化。因此密切观察生命体征发现病情变化，如呼吸不规则，肢体肌力下降，引流量突然增多或减少等。因此，对特重型颅脑损伤患者进行多参数的全面监测，特别留意突然和不能解释的病情变化，及时通知医生，以便早期发现做出及时而准确的处理。 疾病观察要点 意识状态 生命体征 瞳孔改变 神经体征 颅内压有无增高的情况 意识的观察 强调是观察意识的变化过程； 在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。 若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。 若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转。 生命体征的观察 持续动态的监测生命体征，生命体征反映生命中枢的功能及颅内压的变化。 血压升高提示颅内高压。 血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症。 如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。 体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。 瞳孔的观察 强调注意观察瞳孔的变化情况。 重症患者需15～30 分钟观察一次并记录。发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变化所致。 注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。 神经体征 观察有无抽搐，有无肢体瘫痪，有无自主活动等。 若患者伤后即并发瘫痪或瘫痪加重——有继发性脑损伤。 颅内压增高 呕吐、头痛、视乳头水肿是颅内高压的三个重要体征。患者出现喷射性呕吐、剧烈头痛、收缩压升高、脉搏及呼吸变慢等表现是颅内高压的危险征兆。一旦出现应即刻与医生联系，防止发生脑疝 基础护理 1.呼吸道通畅的患者，保证充足的氧供给，给予持续吸氧，以改善脑细胞的代谢，防止脑组织进一步损伤，降低颅内压。头部冷敷也是降低颅内压、改善氧供应的重要措施。 2.定期为瘫痪患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，防止压疮。 3.保持大便通畅，防止便秘加重颅内出血。 4.确保脱水剂的有效使用。 基础护理 5）保持会阴部干燥、清洁，做好会阴护理。导尿管应每月更换一次，集尿袋应每周更换，防止泌尿系逆行感染。一旦发生感染，应及早拔除导尿管，给予抗生素治疗。 术后体位 （1）术后6h若血压平稳，应将其床头抬高15-30°； （2）对颞部、额部、顶部开颅手术患者取仰卧位，头偏向健侧； （3）对开颅术后24-48h脑水肿的患者取侧卧位； 饮食护理 （1）严重颅脑损伤患者容易发生应激性胃肠黏膜病变，因此，应及早给予进食。 （2）对于昏迷或无法进食者采用留置胃管的方法给予高营养、易消化的饮食。 （3）鼻饲后用温开水冲洗，防止管腔阻塞。同时应注意口腔护理，早晚各一次口腔护理，防止口腔疾病。 心理护理 重型颅脑损伤患者病情严重，容易情绪激动，产生悲观和抑郁等情绪。护理人员应及时认识到患者的心理特点和心理需求，多与患者沟通，增强患者的自信心和生活的勇气。 管道的护理 特重型颅脑损伤患者多集深静脉穿刺等输液管、引流管、胃管、尿管等多种管道于一身，除保持管道通畅，注意观察引流液的量、颜色、性质，严格无菌操作，预防继发感染外，还应加强对躁动患者的保护性制动管理，以防管道脱落或患者自行拔出而引来更多的护理问题。 脑室引流管的护理 脑室引流装置高于头部10-15cm，不可随意移动引流袋的位置； 保持穿刺部位敷料清洁干燥； 注意保护引流管，避免牵拉、滑脱、扭曲、受压； 对意识障碍、躁动及小儿患者应适当约束，防止引流管意外拔出； 观察记录引流量、颜色及性状，及时发现异常及时处理。 气管切开的护理 严格无菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接触气道装置均定时消毒。病室要保持适当的温度和湿度，定时通风消毒，限制探视，防止感染。 吸痰管的粗细要适宜，吸痰动作应轻柔，避免损伤气道粘膜而出血。 气管切开的护理 保持套管通畅。及时彻底为患者吸痰，每次不超过15 秒，吸痰后听诊肺部评价效果，同时应注意观察心率、血压、氧饱和度的变化。 保持气道湿化。湿化液为0.9%盐水加糜蛋白酶和庆大霉素，必要时根据痰培养药敏结果加入抗生素，每次气道内滴入湿化液6～8mL/h，可达到湿化、稀释痰液，局部预防、治疗