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慢性病规范管理ppt课件.pptVIP

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慢性病规范管理ppt课件

bb 慢病管理方案 姚江社区卫生服务中心 陈洪杰 主 要 内 容 慢病流行病学 一 社区慢病管理方案 二 慢性病流行病学 中国人群高血压患病率持续升高 1959 1980 1991 2002 (N=500,000) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 18.8 5.1 7.7 12.6 (N=4,000,000) (N=900,000) (N=270,000) 高血压患病人数 (%) (年) 我国高血压患病人数达2亿,以每年1000万的速度递增计 中国高血压指南 2009 20.0 中国2型糖尿病防治指南2010 WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101. 患病率 (年) 我国糖尿病患病率增长迅速 9240万 社区高血压管理方案 (一)分级随访管理 对原发性高血压患者,根据高血压患者心血管危险分层采用分级管理,且每年要提供至少4次面对面的随访。 (1)一级管理:针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者,至少3个月随访1次,监测病情控制情况,健康教育和非药物干预治疗,3个月无效后进行药物治疗,注意药物疗效和不良反应; (2)二级管理:针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素的中危高血压患者,至少2个月随访一次,监测病情控制情况,健康教育和行为干预治疗,1个月无效后进行规范药物治疗为重点,注意药物疗效、不良反应和治疗依从性;加强靶器官损害的早期监测和评价; (3)三级管理:除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者,至少1个月随访1次,监测病情控制情况,有针对性健康教育和行为干预技能指导;强调规范降压治疗,注意药物疗效、不良反应和治疗依从性;加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断; (二)随访评估 (1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛危急症状之一;处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况,或存在不能处理的其他疾病时,须在紧急处理后转诊至有急症条件的医院。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。 (2)若不需紧急转诊,继续以下步骤: 询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状。 评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。 测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。 询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。 (三)分类干预 根据随访评估结果,对患者进行分类干预: (1)对血压控制满意(收缩压140 mmHg且舒张压90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。 (2)对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的患者,调整降压药物,2周内随访。 (3)对连续两次出现血压控制不满意,连续两次出现药物不良反应没有改善,出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。 (4)对所有的患者明确高血压及其合并危险因素的控制目标;进行患者自我管理教育;与患者一起制定生活方式改进目标。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 高血压信息化管理 (四)健康体检 对原发性高血压患者,每年应进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加血糖、血脂(血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白)、血肌酐、血钾浓度、血常规、尿常规(或尿微量白蛋白)、大便潜血、眼底、心电图、B超等检查。 1.饮食指导,低盐低脂低糖饮食,少量多餐等 2.适当运动,每周三次,每次半小时,心率+年 龄控制在150-170 3.一月至少参加中心健康教育讲座,如高血 压、糖尿病的防治,合理膳食等 4.参加我们中心团队组织的中医健身,如打 太极拳、易筋经、五禽戏等 非 药 物 治 疗干预 社区糖尿病管理方案 (一)分级随访管理 对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估,每年提供至少4次面对面的随访。 1.常规管理。针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者,至少3个月随访1次,监测病情控制和治疗情况,开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导; 2.有条件地区逐步开展强化管理。

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