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bb 慢病管理方案 姚江社区卫生服务中心 陈洪杰 主 要 内 容 慢病流行病学 一 社区慢病管理方案 二 慢性病流行病学 中国人群高血压患病率持续升高 1959 1980 1991 2002 (N=500,000) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 18.8 5.1 7.7 12.6 (N=4,000,000) (N=900,000) (N=270,000) 高血压患病人数 (%) (年) 我国高血压患病人数达2亿,以每年1000万的速度递增计 中国高血压指南 2009 20.0 中国2型糖尿病防治指南2010 WY Yang, et al. N Engl J Med. 2010;362:1090-101. 患病率 (年) 我国糖尿病患病率增长迅速 9240万 社区高血压管理方案 （一）分级随访管理 对原发性高血压患者，根据高血压患者心血管危险分层采用分级管理，且每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预治疗，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应； （2）二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有2个及以下危险因素的中危高血压患者，至少2个月随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗,1个月无效后进行规范药物治疗为重点，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价； （3）三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1个月随访1次，监测病情控制情况，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断； （二）随访评估 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛危急症状之一；处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况，或存在不能处理的其他疾病时，须在紧急处理后转诊至有急症条件的医院。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，继续以下步骤： 询问上次随访到此次随访期间的症状和并存临床疾病症状。 评估并记录此次随访期间各项辅助检查结果。 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 了解患者服药情况。 （三）分类干预 根据随访评估结果，对患者进行分类干预： （1）对血压控制满意（收缩压140 mmHg且舒张压90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，调整降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意，连续两次出现药物不良反应没有改善，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 （4）对所有的患者明确高血压及其合并危险因素的控制目标；进行患者自我管理教育；与患者一起制定生活方式改进目标。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。 高血压信息化管理 （四）健康体检 对原发性高血压患者，每年应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。有条件的地区建议增加血糖、血脂（血甘油三脂、血胆固醇、血低密度脂蛋白）、血肌酐、血钾浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、眼底、心电图、B超等检查。 1.饮食指导,低盐低脂低糖饮食,少量多餐等 2.适当运动,每周三次,每次半小时,心率+年 龄控制在150-170 3.一月至少参加中心健康教育讲座,如高血 压、糖尿病的防治,合理膳食等 4.参加我们中心团队组织的中医健身,如打 太极拳、易筋经、五禽戏等 非 药 物 治 疗干预 社区糖尿病管理方案 （一）分级随访管理 对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面的随访。 1.常规管理。针对血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症/合并症稳定的患者，至少3个月随访1次，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导； 2.有条件地区逐步开展强化管理。