危重症与高渗血症课件.ppt

危重症与高渗血症 重医大儿童医院 卢仲毅 渗透压的基本概念 渗透压的95%使由电解质产生，而Na+ 的渗透压几乎占总渗透压的一半。因此， Na+的变化对渗透压有着明显的影响，糖的分子量大，虽然不易随意透过细胞膜进入细胞内液，但在血糖不增高时，对渗透压的影响有限，当血糖大幅度升高时则足以引起血浆渗透压的相应改变。 尿素虽能自由通过细胞膜，但实验及临床均表明，快速输入尿素或血尿氮（BUN）增多时血浆渗透压也会升高。因此，对高血糖或高尿素氮患者，在计算血浆渗透压时，应将血糖和BUN产生的渗透压考虑在内。 渗透压计算值=1.86（Na+）（ mmol/L） +血糖（mmol/L)+BUN(mmol/L) (单位为mmol/L) 血渗实测值与血渗计算值之间存在着差额，即渗透间隙（QG），也称为渗透压差。 其计算公式为： OG（mmol/L)=血渗实测值-血渗计算值 OG正常值一般为10mmol（14±5.6）。大于10mmol/L即为OG增大，渗透压差增大的临床意义为： 1、未测定之阳离子及其它非电解质溶质增多——外源性物质如甘露醇、乙醇及甘油等。内源性物质如乳酸、丙酮酸、氨基酸及其他内源性毒素等。 2、高脂血症，高蛋白血症或血清水减少。 3、实验室和测定和（或）计算有误 危重症与高渗血症 一、高渗血症对危重症的影响 1、危重症病儿高渗血症的发生率 血 渗 异 常 150/271 例 （55.3%） 器官功能衰竭 138/240 例 （57.5%） 一 般 重 症 12/31 例 （38.7%） （t=1.98，P﹤0.05） 高 渗 血 症 73/271 例 （26.9%） 器官功能衰竭 71/240 例 （29.5%） 一 般 重 症 2/31 例 （6.4%） （t=2.44，P﹤0.05） 危重症易发生高渗血症的原因 1. 高张性脱水 某些严重腹泻，大面积烧伤，颅脑创伤及严重感染等可能导致的中枢性尿崩，哮喘持续状态，严重代酸、颅内高压以及人工机械通气不当等引起的过度呼吸或过度换气。 ???? 2. 应激原和损伤因子强烈刺激所致应激性高血糖 和高糖性高渗血症 3. 纠正营养不良或需供给能量而使用10%或更高浓 度的糖水或高渗鼻饲液 4. 使用高浓度糖腹膜透析液 5. 甘露醇等渗透性脱水剂和利尿剂使用不当造 失水多于失钠，尤其在肾功能不良时 6. 救治中过多给予碳酸氢钠 应激性高血糖的成因 胰岛素 靶细胞 一定量胰岛素达不到预期生物效应 ? 胰岛素拮抗 β细胞分泌产物异常 胰岛素拮抗物 胰岛素靶细胞 儿茶酚胺 皮质醇 胰岛素受体数目减少 生长激素 胰高糖素 受体最大特异结合率降低 糖原分解 应激激素 糖原异生 应激原刺激 高渗血症的病死率 125例高钠性高渗血症血渗水平与预后的关系 血浆渗透压 病例数 死亡病例（%） ≤330mmol/L 109 0(%) > 330mmol/L 16 4(25%) （死亡4例患儿血渗为341-370mmol/L） 二、高渗血症的病理生理 高渗血症的特点是在高渗状态的早期，细胞内液逸出至细胞外，使细