急性心力衰竭的无创正压通气策略詹庆元课件.ppt

急性心力衰竭的无创正压通气策略 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元 无创正压通气治疗急性心力衰竭(AHF) AHF发生呼吸衰竭的机制 无创正压通气治疗AHF的机制 无创正压通气治疗AHF的临床价值与地位 无创正压通气治疗AHF的应用指征和操作技术 AHF发生呼吸衰竭的机制 换气功能障碍 肺水肿，肺泡萎陷——V/Q失调，弥散↓ 通气功能障碍 肺顺应性下降 呼吸肌氧供下降 氧耗增加 AHF发生呼吸衰竭的机制 轻度AHF I型呼吸衰竭 重度AHF II型呼吸衰竭 无创正压通气治疗AHF的机制 改善换气：改善氧合 提高吸氧浓度 PEEP：减少肺水肿，萎陷肺泡复张——V/Q改善 改善通气：降低PaCO2 肺顺应性改善 呼吸肌氧供改善 减少呼吸做功：降低氧耗 无创正压通气治疗AHF的机制 降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关 改善呼吸-循环功能 改善氧输送（DO2） 改善组织氧合 避免气管插管、降低病死率？ 无创通气在急性心力衰竭治疗中的地位 主要临床转归 对生理学指标的影响 无创正压通气治疗AHF目标 缓解症状 改善生理学指标：呼吸、循环 降低气管插管率 降低病死率：手段很少 无创正压通气治疗AHF指证：禁忌证 明显血容量不足或伴有休克 严重右心衰 神志障碍/不能合作 气道分泌物多或自主排痰障碍 严重上消化道出血 存在急性面颌或上呼吸道损伤 严重副鼻窦炎和中耳炎 无创正压通气治疗AHF指证：应用时机 无禁忌证 尽早应用 较明显呼吸困难或/和缺氧表现而常规氧疗效果不佳 对伴有CO2潴留者应不失时机 NPPV模式的选择—CPAP/BiPAP 两者无疗效、安全性的差异 推荐CPAP为一线选择 装配简单、便宜，易于操作 对于存在CO2潴留患者应首选BiPAP 改善通气 无创正压通气参数的设置 FiO2：宜高浓度吸氧，使SPO2＞95% CPAP/EPAP：一般 5-10 cmH2O 氧合状况 HR，BP 肺部啰音：改善后应及时下调 IPAP：一般 10-20 cmH2O 根据病人舒适程度调整到最大耐受水平 观察患者呼吸形式 无创正压通气治疗AHF的其他操作技术 呼吸机选择 ICU呼吸机 VS 便携式无创呼吸机 面罩 虽鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推荐应用鼻面罩 地点、人员配备 ICU监护条件、掌握NPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后 温化湿化装置 良好的温化湿化装置可能更好的保护气道，病人耐受性更好 无创正压通气与有创正压通气的切换 无创通气可试用和早期应用 短期内（1-2小时）无效时应及时改为有创通气 氧合/通气状态 血流动力学状态 意识状态 有创机械通气治疗AHF 无创通气禁忌患者 通气效果确切 气道保护 可选择早期拔管，以NPPV序贯撤机 小结 无创正压通气应为AHF的一线治疗手段 CPAP和BiPAP在有效性或安全性上无差别 BiPAP首选于存在CO2潴留患者 良好的监护、呼吸机等硬件条件、训练有素的医务人员对改善预后可能有益 北京朝阳医院-北京呼吸疾病研究所 * * Chadda K,et al. Crit Care Med, 2002, 30:2457–2461 T：室壁张力，Ptm：跨心室壁压，R：心室腔半径，H：室壁厚度 PIC：心腔内压，Ppl胸腔内压 无创正压通气治疗AHF 降低心脏前负荷 降低心脏后负荷 改善心脏工作环境：氧合及通气改善 为吗啡、安定等药物的使用保驾 无创正压通气治疗AHF Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 –195. Liesching T, et al. Chest, 2003, 124;699-713. Nieminen MS, et al. Eur Heart J, 2005, 26(4):384-416 Mwbazaa A, et al. Crit Care Med, 2008, 36 :S129–S139 Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151. Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151. Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151. Gray A, et al. N Engl J Med, 2008, 359:142-151. 无创正压通气应为AHF的一线治疗手段! Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 –195. BiPAP OR CPAP Mehta S, et al. Respir Care, 2009, 54(2):186 –195. 药物治疗AHF 吗啡的使用