急性肺栓塞心电图表现课件.pptVIP

前言 肺栓塞发病率高 肺栓塞病死率高 肺栓塞漏诊、误诊率高（多发而少见） 肺栓塞医疗纠纷多 肺栓塞涉及的学科多 肺栓塞防治研究进展快 肺栓塞是可以治疗 肺栓塞的主要辅助诊断手段 临床诊断（病史、查体） 心电图，胸片 传统检查：肺核素显像、血管造影 新的检测手段：超声检查、肺血管CT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA） 只要想到，容易诊断 心电图变化对肺栓塞的诊断价值 单独心电图检查对肺栓塞的确诊价值不大，典型表现可以帮助诊断 正确掌握肺栓塞常见的心电图变化可以减少误诊、漏诊 不典型或轻微的改变，甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”（ 35.3% ），也应该仔细观察，结合临床表现做出判断 肺栓塞心电图变化基础 急性肺栓塞心电图改变基础是急性右室扩张和右心功能不全、心肌缺血 慢性肺栓塞心电图改变是基于右室肥厚 亚急性肺栓塞可能兼有右心室扩张和肥厚 肺栓塞心电图变化特点 表现多样且特异性不强 肺栓塞病理生理改变取决于栓塞的肺动脉大小、受累的横断面积、栓塞速度、原心肺功能、体液反应和血管内皮纤溶功能状态等 临床表现各异，相应的心电图也多种多样 特异性不强，易和其它心血管疾病混淆，尤其是易误诊为冠心病 是一把双刃剑 肺栓塞心电图变化 QRS电轴 急性肺栓塞QRS电轴可右偏，也可左偏（可能与共存的其它心肺疾病有关） 肺栓塞心电图变化 P波振幅增加 当PⅡ0.25mv时，即所谓“肺型P波”，可见于肺栓塞（2%-30%），其发生源于右心房肥厚或右房扩大 肺栓塞心电图变化 典型SI QⅢ TⅢ Ⅰ导联出现S波或S波变深、Ⅲ导联出现Q波和T波倒置。 可合并下壁ST段轻度抬高，反映急性右室扩张 是常见而重要的心电图改变，但不是确诊性图形 发生率15%-25% 诊断的敏感性约50% SⅠQⅢTⅢ V1-V3导联T波倒置 aVR出现终末r波 V1导联S波升肢出现顿挫 肺栓塞心电图变化 ST段改变： ST段下降（33%），可出现在前壁、下壁和侧壁各导联 ST段抬高（11%），一般较轻，多小于1mm，常出现在SⅠQⅢTⅢ型时的下壁各导联。右束支阻滞时，右胸导联(V1,2)也可出现ST段抬高，酷似AMI 肺栓塞心电图变化 肺栓塞心电图变化 肺栓塞心电图变化 S波改变： 反映QRS终末向量改变的S波异常有单纯SⅠ加深、粗钝、小挫折，文献报道达0.15mv既有诊断意义 SV1-V3R-V5R切迹、挫折、粗钝、变宽（50%） 结合病情动态观察有助于诊断 肺栓塞心电图变化 右束支传导阻滞 完全性或不完全性 发生率6%-67% 常为一过性，也可持续 非特异性、非诊断性的 肺栓塞心电图变化 心律失常 房性快速性心律失常： 心房扑动 心房颤动 房性心动过速 房性期前收缩 窦性心动过速 Ⅰ度房室传导阻滞 肺栓塞心电图变化特点 一过性和时序性 随着肺栓塞引起的血流动力学变化以及病程的进展、治疗的变化，心电图动态变化 就诊时心电图可有一项或多项改变，不能求全 注意心电图微小变化和残留变化 注意合并情况的心电图反映 多次做图，动态观察 肺栓塞心电图变化 心电图在诊断肺栓塞的局限性 Prasad等认为心电图仅是反映了急性肺栓塞 患者心电状况 Brown等汇总资料分析：虽然心电图改变在肺栓塞中是常见的表现,但单独的心电图对于病情的诊断或排除并无充分的敏感性与特异性 《欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和治疗指南》中指出,心室负荷过重的心电图表现可能有助于肺栓塞的诊断；但这种改变通常与严重的肺栓塞相关联,且在各种原因导致的右心室劳损时均可出现 紧密结合临床对心电图做出合理解释 急性肺栓塞心电图表现 中国医学科学院中国协和医科大学 阜外心血管病医院 杨艳敏 溶栓前 溶栓后 ST段抬高 ST段压低 EKG特征： 心房颤动 CRBB SⅠQⅢTⅢ 发病前心电图 发病后心电图 溶栓后心电图 ①入院前 ②发病4小时 ③发病8小时 心电图的时序性变化 ④病后2天-Ⅰ ⑤病后2天-Ⅱ ⑥病后4天 心电图的时序性变化 心电图的时序性变化 ⑦病后10天 ⑧病后19天 ⑨病后29天 心电图的时序性变化 心电图的时序性变化