临床症状（胸腔积液胸痛呼吸困难）课件.pptVIP

第一节 临床症状 ;十五、胸腔积液 ; 【分类】胸腔积液分为漏出性和渗 出性，前者是因微血管压力增高或 渗透压减低引起，后者是因胸膜炎 症引起胸膜表面对蛋白性液体的透 性增加引起。淋巴阻塞也可造成胸 液聚积。;1．漏出液：漏出液外观透明清亮，无色或淡黄色，静置不凝固，比重＜1.016，蛋白质含量＜30g/L，李凡他试验阴性,胸水中葡萄糖含量与血液含量相仿。渗出液的白细胞数常＜100/cm3，主要为间皮细胞。胸水常为两侧，且无致病菌生长。漏出液的形成原因一般是由于体循环或肺循环血管内静水压升高如右心衰、缩窄性心包炎等，或者由于血管内胶体渗透压降低如肝硬化、肾病综合征等。;2．渗出液：渗出液外观一般呈草黄色，略 浑浊，静止后可自行凝固。比重1.016， 蛋白含量30g/L,李凡他试验阳性，葡萄 糖含量低于血液含量。渗出液中的白细胞 数常100/cm3,化脓性炎症时主要为中性 粒细胞，结核性胸膜炎时主要为淋巴细 胞，恶性肿瘤时可查到肿瘤细胞。;3．血胸：分两种。一种为胸膜腔内有 血液，胸水外观呈血样，大多发生 于外伤,偶尔见于自发性气胸时胸膜 粘连内血管破裂后，还可能是凝血 缺陷的一种罕见并发症。另一种为 血性胸水，外观呈洗肉水样或静脉 血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞。;4．乳糜液：外观呈乳状。乳糜胸(即有乳 样或乳糜样胸膜渗出液)产生原因是外 伤或肿瘤(大多为淋巴瘤)破坏胸导管。 液体的脂肪成分(中性脂肪和脂肪酸) 高；显微镜下往往看到嗜苏丹脂肪小体. 胆固醇含量很低。渗出液中甘油三酯水 平≥110mg/dl(1.24mmol/L)时可确诊.;假性乳糜胸的胸水呈淡黄色或暗褐色， 含有胆固醇结晶及大量退变细胞如淋 巴细胞和红细胞，胆固醇多大于 5.18mmol/L，但甘油三酯含量正常、 中性脂肪和脂肪酸浓度低。此种渗液 是由于长期慢性渗出所致, 主要见于 陈旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝 硬化、和类风湿性关节炎胸腔积液等。; 【引起胸水的原因与表现】;2．胶体渗透压降低：肝硬化、肾病 综合症等所致的低蛋白血症、粘 液性水肿等，可产生胸腔漏出 液。;3．胸膜毛细血管壁通透性增加：常见 于胸膜炎症及胸膜肿瘤、膈下炎症 （如膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺 炎）、结缔组织病（如系统性红斑 狼疮、类风湿性关节炎）等。;4．壁层胸膜淋巴引流障碍：癌性 淋巴管阻塞、发育性淋巴管引 流异常等，也可产生胸腔渗出 液。;5．损伤：主动脉瘤破裂、食管破裂、 胸导管破裂等，可产生血胸、脓 胸和乳糜胸。; 【诊断要点】;2．肺炎：可见于各个年龄段，常有 咳嗽、咳痰、胸痛、发热等症状。 炎性胸腔积液通常为渗出液。病 毒性胸腔积液亦可发生于无明显 肺炎者。此时应进一步查痰的细 菌学检查以及病毒抗体和胸部X线 或CT。 ;3．肿瘤：恶性胸腔积液一般为渗出液，是由于 恶性肿瘤侵犯胸膜所致。多见于中老年人， 可有胸部隐痛、咳痰带血和原发部位肿瘤症 状，并伴有消瘦等肿瘤消耗症状，一般无明 显发热。胸水多呈血性、量大、增长迅速， CEA20μg/L， LDH500 U/L，胸水脱落细胞 检查、胸膜活检、胸部影像学（X线、CT检查 等）、纤维支气管镜及胸腔镜检查等有助于进 一步明确诊断。;4．心力衰竭：心力衰竭可增加体循 环和肺循环毛细血管压,是漏出性 腔积胸液的最常见原因。充血性 心力衰竭多为双侧胸腔积积液， 积液量右侧多于左侧。单侧性的 以右侧多见。胸水的性质为漏出 液。强烈利尿可引起假性渗出液。;5．肝硬化：肝硬化的胸腔积液为漏出液， 多伴有腹水。腹水可伴胸水出现是因为 液体可从腹膜腔纵横膈缺损处或淋巴管 道进入胸膜腔；该种胸液多为右侧的。 Meigs综合征(胸腹水伴卵巢纤维瘤和其 他卵巢肿瘤)有相似机制，但卵巢肿瘤相 关胸水一般为渗出液。与腹膜透析和急 性胰腺炎有关的胸水也有同样的发病原 理。;6．肾病综合症：胸水的性质为漏出 液，且多为双侧胸腔积液，可表 现为肺底积液，多伴有全身水肿。;7．淋巴瘤：胸腔积液在霍奇金和非 霍奇金淋巴瘤均常见，其产生机 制不一。霍奇金病以淋巴受阻为 主，而非霍奇金淋巴瘤以胸膜浸 润为主。淋巴瘤性胸液常可经胸 液细胞学检查和胸膜针吸活检而 明确诊断。;8．恶性胸膜间皮瘤：是一种起源于胸膜间皮的恶性肿瘤。隐性非胸