俞卫锋循证医学为基础的脓毒症治疗指南课件.pptVIP

循证医学为基础的脓毒症治疗指南（SSC） 第二军医大学东方肝胆医院麻醉科 李泉 俞卫锋 背 景 2002年欧洲危重病学会（ESICM）、美国危重病学会（SCCM）和国际感染论坛（ISF）发起了SSC（surviving sepsis campaign）战役，并在“巴塞罗那宣言”中提出5年降低脓毒症病死率25％的目标。 －－第一阶段 2004年，11个国际组织共同制定了“循证医学为基础的脓毒症治疗指南”，旨在全球快速推广的脓毒症规范化治疗策略。 －－第二阶段 临床应用、疗效评估；修正 －－第三阶段 循证医学评分标准(Delphi) 指南重点提纲 一、早期复苏：液体、升压药、强心药 二、控制感染： 三、活化C蛋白： 四、强化胰岛素治疗： 五、肾上腺激素替代治疗： 应激量 六、保护性机械通气：小潮气量、肺复张＋PEEP。 一、早期复苏 CVP：8－12mmHg； mABP：≥65mmHg； 尿量： ≥ 0.5mL/kg/hr； SPCVO2 ≥70％。 Rivers等EGDT研究 早期复苏目标导向治疗（early goal-directed therapy, EGDT）可明显降低严重感染和感染性休克患者的病死率。Rivers等组织的一项随机、对照、单中心的严重感染早期目标性复苏治疗研究表明，若能在严重感染发生6h内实现复苏目标，严重感染的28d病死率能从49.2%降低到33.3%，60d的病死率从56.9%降低到44.3%，提示对严重感染和感染性休克早期实施目标导向治疗具有重要的临床意义。 早期目标导向治疗以ScvO2或SvO2 ≥0.70为目标，主要是考虑到临床监测的可行性，而且ScvO2或SvO2监测结果类似， ScvO2监测在临床上更具可操作性，间歇或持续监测氧饱和度都是可行的。当然，尽管动脉血乳酸对判断组织代谢状态很有价值，但缺乏精确性，往往滞后。平均动脉压和尿量则分别反映重要器官和内脏器官的灌注。 EGDT对脓毒症低灌注的改善效果 1.1 液体治疗：晶体或胶体？ 1.2 血管活性药的应用 为了维持生命和器官灌注，液体复苏的同时可以早期暂时使用升压药。 去甲肾上腺素、多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药。 小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用 难治性休克患者可用血管加压素，但不推荐将其替代一线药物，剂量0.01~0.04U/min。 多巴胺、去甲肾、肾上腺素对脓毒休克病人内脏血流的影响 脓毒性休克时血管加压素水平变化 1.3 正性肌力治疗 尽管液体治疗仍低心排患者，考虑运用多巴酚丁胺提高CO 同时继续微泵给予升压药，维持MBP大于65mmHg 没必要刻意提高CI满足预设的氧输送值，能消除临床低灌注症状即可。 脓毒症对心功能的影响 二、控制感染 诊断：1、早期、合适培养物 2、至少2个血培养： 1个经皮 1个来自有创导管（48h） 治疗：1、1h内开始抗生素（广谱、病区） 2、48－72h重新评价（微生物和临床资料、窄谱、非感染证据、防止耐药） 3、及早去除感染源。 三、活化C蛋白 适应症：对于APACHEII≥25分，感染诱发MODS、ARDS高危患者，若无严重出血危险，推荐早期使用rh-APC。 作用：阻止血栓；减轻炎症；抗调亡 副作用：出血倾向 APC与凝血 APC改善生存率 死亡率与APACHE Ⅱ评分 四、强化胰岛素治疗 严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8.3mmol/L，可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。 脓毒症发生率降低了46％ 不论有无糖尿病，降低了MOF死亡率 改善粒细胞吞噬功能；抗调亡作用 副作用：避免血糖过低脑损害 Berghe等研究 前瞻性随机对照研究中对1,548例外科术后患者进行观察： 五、肾上腺功能替代治疗 适应症：对于经足够的液体复苏仍需要升压药维持的感染性休克患者；肾上腺储备不足患者（ACTH 250ug，可的松9ug/dl）。 推荐：200～300mg/d，连续7天氢考治疗。 大剂量皮质醇不改善生存率，还增加二次感染和消化道出血，用于治疗感染性休克有害。 无休克的全身性感染患者，不推荐糖皮质激素。 相关文献 Sprung等研究提示大剂量糖皮质激素只能短期内逆转休克，并不能改善预后。 Cronin等荟萃分析，124篇文献中仅有9篇为随机对照研究，结果提示：大剂量激素治疗感染性休克可能增加病死率、二重感染率以及消化道出血发生率。 近年，Annane等 研究提示：“生理”剂量的皮质醇激素可以减少升压药使用，降低病死率。