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我院门诊药房易发错药品调查与分析 　　[摘要] 目的 调查并分析门诊药房易发错药品，以尽量减少门诊药房发药差错和差错隐患。 方法 搜集整理浙江省绍兴市人民医院2009年1月～2012年12月易出错药品18种，调查统计其调配差错情况并对其结果进行分析，采用Logistic回归分析对相关因素进行探讨。 结果 ①我院门诊药房药品品种共875种，处方调配差错32例次，涉及易发错药品18种，占药品总数的2.06%（18/875）；差错分布前3位依次为剂型相似6种（0.69%）、规格相似5种（0.57%）、同药同名3种（0.34%）。②Logistic回归分析结果表明，剂型相似（OR = 1.794，P 1.000）。 结论 要充分重视易发错药品，并采取有效的干预措施，以减少门诊药房的差错率。 　　[关键词] 门诊药房；易发错药品；发药差错；干预措施 　　[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）10（a）-0115-03 　　近年来，随着经济社会的发展，药物品种亦呈现不断增多的趋势，患者对医疗机构卫生保障服务的要求也在不断提高，保障患者用药安全、有效是医院药事工作的核心。2009年始，浙江省绍兴市人民医院（以下简称“我院”）中成药房与西药房合并，使得门诊药房药品的品种迅速增加，一品双规、外包装相似等易发错药品的品种也相应增加，从而使门诊药房的差错隐患增加[1-2]。笔者通过调查统计门诊药房中一些易发错药品的品种，对2009年1月～2012年12月登记的差错记录进行总结分析，以找到降低易发错药品差错率的解决办法，特做此调查，报道如下： 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　搜集整理2009年1月～2012年12月我院门诊药房875种药品中一品双规、外包装相似等易出错药品，对其进行统计调查。 　　1.2 测定方法 　　将易错药品按剂型相似、规格相似、外包装相似、同药同名、药名相近进行分类，计算其在处方调配差错中的分布情况；以相似度高、发错频率高的2～3种药品为一组，结合实际情况，统计易发错药品造成差错的例数；对剂型、规格、外包装、药名相近、同药同名等因素进行统计分析，考察相关因素。与此同时，要求患者留下联系方式，且门诊药房主任有权查询患者联系方式，及时发现差错，主动联系患??对其进行纠正。 　　1.3 统计学方法 　　采用SPSS 15.0统计软件对数据进行分析，计数资料以率表示，相关因素探讨采用Logistic回归分析。以P 1.000）。各因素赋值情况及结果见表2、3。 　　3 讨论 　　3.1 按出错类型举例 　　3.1.1 剂型相似 为了提高患者用药的顺应性，同一药品常被研制成不同的剂型，如片剂、胶囊剂、注射剂、外用制剂等。药剂人员发药时易产生惯性思维，凭印象或感觉习惯性地认为是某个常用药，或药剂人员不能熟练掌握药房常用药品的剂型、规格、用法用量、适应证、配伍禁忌及区别商品名、通用名，对新进药物的基本情况缺乏足够的了解，如香砂养胃片用量较大，而香砂养胃丸用量很小，患者开香砂养胃丸，药房发给其香砂养胃片[3-4]。具体举例：门冬胰岛素30针、门冬胰岛素30笔芯；逍遥丸、逍遥颗粒；利多卡因胶浆、利多卡因针；云南白药膏、云南白药胶囊、云南白药气雾剂；非诺贝特片、非诺贝特缓释胶囊等。 　　3.1.2 规格相似 根据临床治疗的需要，也为了满足不同人群的剂量需求，常将药物制成不同的规格，以供选择。同一种药品的不同规格在治疗范围甚至适应证方面有着很大的不同，甚至完全相反，最常见的就是各种胰岛素制剂，药师在调配该类药品时若不仔细核对规格，由于服药剂量完全不同，错误服药后有很大隐患。如患者开替莫唑胺50 mg×7，药房错发成替莫唑胺5 mg×7，使患者没有按指定剂量服药，达不到治疗效果。此药非常昂贵，药房损失由当事人承担，这是一个深刻的教训[5-6]。具体举例：克拉霉素片0.25 g×6、克拉霉素片50 mg×12；替吉奥20 mg×42、替吉奥25 mg×36；瑞格列奈片0.5 mg×60、瑞格列奈片1 mg×30等。 　　3.1.3 外包装相似 不少药品特别是同一生产家生产的药品，其药品外包装的形状、式样、颜色完全相同[7-8]。我院中西药房合并后，外包装相似的药品品种剧增，容易造成调剂的差错。如扎冲十三味丸与盒肉寇五味丸，这两种药品外包装几乎一模一样，唯一的区别是药品名称不同，药师在熟悉药品后，外包装成为判定识别药品的重要因素，还原药品时也容易还原错误，在调配此类药品时要仔细核对药品名称。具体举例：非洛地平缓释片5 mg×10、非洛地平缓释片2.5 mg×10；密钙息注射液、善宁注射液；精蛋白锌重组赖脯胰岛素25R、优泌林70/30等。 　　3.1.