标准经皮肾镜联合EMS四代碎石清石系统治疗结石性脓肾疗效分析.docVIP

标准经皮肾镜联合EMS四代碎石清石系统治疗结石性脓肾疗效分析 　　【摘要】 目的 评价标准经皮肾镜联合EMS四代碎石清石系统治疗结石性脓肾的安全性与疗效。方法 结石性脓肾患者59例，其中21例Ⅰ期建立24F标准经皮肾通道，在保持低压的状态下行EMS四代超声联合气压弹道碎石、清石治疗；38例先行输尿管镜下留置DJ或经皮肾造瘘引流，再行Ⅱ期标准通道经皮肾镜取石术。结果 所有病例均顺利完成手术，未出现大出血、肾周脓肿、脓毒血症及邻近脏器损伤等严重并发症。11例术后出现寒战、高热（39℃），8例体温在38℃～39℃，其余病例术后体温 　　【关键词】 　　经皮肾镜取石术；结石；脓肾 　　我院2008年1月至2012年12月共收治结石性脓肾患者59例，采用Ⅰ期或Ⅱ期经皮肾镜（Percutaneous Nephrolithotomy， PCNL）联合EMS四代碎石清石系统治疗，疗效满意，报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 临床资料 本组59例。男37例，女22例，年龄34～71岁，平均485岁。右侧36例，左侧23例，肾结石19例，输尿管上段结石17例，同时存在肾、输尿管结石23例；所有患者均有不同程度的肾区疼痛和叩击痛，发热21例，可触及腰部包块15例。既往开放取石手术史9例，行ESWL治疗28例。泌尿系超声、CT检查均存在不同程度肾积液征象。IVU检查患肾显影延迟或不显影。 　　1.2 治疗方法 　　1.2.1 Ⅰ期经皮肾镜取石术 21例行Ⅰ期治疗。采用气管插管全身麻醉，先于截石位行患侧逆插F5输尿管导管至肾盂或受阻部位为止。接生理盐水持续滴注，制造人工肾积水。改俯卧位，腹部垫软枕，超声定位，选择第11肋或12肋缘下、腋后线与肩胛线之间合适位置穿刺，用18 g穿刺套管针穿入目标肾盏，拔出针芯见浑浊脓尿溢出，留取引流液送细菌培养+药敏检验。置入斑马导丝，用套叠式金属扩张器沿导丝扩张通道，留置24F肾镜外鞘。置Wolf 208F经皮肾镜入肾观察，在低压的状况下应用超声弹道碎石清石系统（瑞士EMS公司第四代），吸附清理脓液、脓苔，入肾盂、肾盏寻找到结石后行碎石、清石治疗。顺行放置7F DJ管，留置20F肾造瘘管固定。 　　1.2.2 Ⅱ期经皮肾镜取石术 对38例发热，全身中毒症状较重患者先引流1～2周（输尿管镜下留置DJ或经皮肾造瘘），待患者体温正常，一般情况好转后， 再Ⅱ期PCNL术。 　　1.3 术后处理 术后合理给予抗生素，卧床休息2～4 d，复查尿路平片未见较大结石残留，夹闭肾造瘘管48 h无发热、疼痛及渗血渗液可拔除肾造瘘管；若残留结石较大则术后1周左右行二次PCNL，术后4周拔除DJ管。 　　2 结果 　　所有患者均顺利完成手术，平均手术时间68 min（40～105 min），未出现肾周脓肿、脓毒血症及邻近脏器损伤等严重并发症。术中穿刺脓液细菌培养46例阳性，其中病原菌为革兰阴性菌37例（大肠埃希杆菌24例、肠球菌5例、克雷伯菌4例、变形杆菌2例、阴沟杆菌2例），为革兰阳性菌9例（金黄色葡萄球菌6例、酶母样菌3例）。术后11例出现高热（T39℃），8例体温在38℃～39℃，经应用抗生素和地塞米松治疗后降至正常，其余病例术后体温1 cm，于术后7～14 d沿原造瘘通道行二次PCNL，取得满意效果。 　　微通道经皮肾镜（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy， MPCNL）扩张经皮肾通道至14～18F，具有创伤小，操作灵活的优点，但手术视野小，操作时需借助高压泵入的液体以保持较清晰的视野，通道细出水效率降低，肾盂内压增高[4]。同时碎石、取石效率降低，不利于缩短手术时间。高浓度的细菌及内毒素经肾盂淋巴、静脉网系统入血，激活机体肿瘤坏死因子、干扰素、补体系统等细胞因子，诱发SIRS甚至感染性休克。24F标准肾镜操作通道直径为8 mm，较之18F微通道对应直径为6 mm，动物实验表明两者对肾损伤都很小。我们体会，采用标准通道PCNL可有效降低术中肾盂压力，减少肾实质返流而致肾内感染扩散。术中配合瑞士EMS四代碎石清石系统（气压弹道与超声碎石合二为一），可在碎石的同时快速吸附吸出碎石，其超声手柄的负压出口与手柄长轴设计成斜角，减少结石堵塞超声探杆，提高碎石及清石效率，缩短手术时间同时有效降低肾盂内压力过大[5]，降低发热、脓毒血症及感染性休克的发生率，减少液体外渗及肾周感染等并发症，从而提高手术治疗肾、输尿管上段结石合并脓肾的安全性。 　　采用Ⅰ期或Ⅱ期经皮肾镜取石治疗需依据患者具体身体状况及病情轻重而定。对于全身中毒症状轻、结石易于短时间内取出且总肾功能正常者可选择Ⅰ期PCNL术。目前已有较多文献报道Ⅰ期经皮肾镜治疗结石性脓肾的成功经验[6，7