横行腹直肌肌皮瓣乳房再造术护理体会.docVIP

横行腹直肌肌皮瓣乳房再造术护理体会 　　乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一。乳癌患者在接受乳腺癌根治术后可造成乳房缺损等畸形，这不仅影响美观，而且会给患者的心理以及生活与工作造成许多负担[1]。随着整形美容外科技术的发展与进步， 通过自体组织移植和自体脂肪移植进行乳房再造可矫正乳癌患者术后乳房缺损和畸形，消除患者的心理创伤。1982年由Hartrampf提出下腹部横行腹直肌肌皮瓣（以下简称TRAM瓣），是目前临床最常用的乳房再造法[2]，与皮瓣移植乳房再造相比，自体脂肪移植存在脂肪易吸收和成活率低的缺点。TRAM皮瓣乳房再造手术操作复杂、创伤较大，患者思想负担重，因此做好术前访视、充分的术前准备、密切的手术配合、精细的术后护理，是保证手术顺利完成的重要措施。我院自2007年1月～2012年6月共行乳腺癌根治术后TRAM皮瓣转移乳房再造术9 例，现将护理体会报道如下。 　　1 临床资料 　　本组患者共9例， 均为已婚生育后女性， 年龄34～52岁， 平均年龄44岁。左侧乳房缺失3例， 右侧乳房缺失6例。均为Ⅱ期乳房再造（即行乳癌根治术后4 年无转移情况下再行乳房再造术）。9例患者平均住院22天， 发生皮下积液1例，切口感染1例，经积极治疗、护理， 皮瓣愈合良好，其余均痊愈出院。平均随访6个月以上， 8例患者对再造乳房外形满意，1例患者不满意，满意率为87.5%。所有患者供区均无腹壁疝及腹壁薄弱等情况出现。 　　2 手术方法 　　2.1 手术设计：①健侧乳房的测量 ：测量锁骨中点到乳头及乳房下皱襞中点的距离，并测量腋前线到相当于乳头水平胸骨中线间的距离，与患侧对比，可估测出所需皮瓣大小及组织量；②TRAM皮瓣设计：肌皮瓣上缘起自脐孔下，下缘达耻骨上皱襞，两翼可达髂前上棘，上下范围可缩小；③胸部切口设计：若乳癌原切口是横形的或斜形的，则TRAM皮瓣安插在原切口瘢痕内；若切口位于上胸部，则可在相当于乳房下皱襞或其上方2～3cm处设计皮瓣受区切口。为减少蒂部血管的扭曲， 一般选择重建乳房对侧腹直肌作为蒂， 如对侧有瘢痕则选择同侧。 　　2.2 手术过程：在耻骨联合上方皱襞处切开皮肤，达腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜。于腹直肌深层、???直肌后鞘表面探查腹壁下动、静脉的存在，继续向下解剖其起始段，切断并结扎，尽可能保留血管蒂的长度，并防止损伤，必要时可进行血管吻合。按皮瓣上缘设计线切开皮肤、皮下组织，可见腹直肌前鞘和腹外斜肌腱膜，将皮瓣两翼在两侧腹外斜肌腱膜表面掀起，直达腹直肌前鞘的外缘约2.5～3cm。在腹直肌前鞘外缘，切开腹直肌前鞘边线，将脐下同侧腹直肌前鞘及部分对侧前鞘，连同一侧腹直肌一并包括在皮瓣内，保护肌皮血管穿支和上部的肌肉蒂。通过胸腹部皮下隧道将皮瓣转移至乳房缺损部位。将上腹壁皮肤、皮下组织广泛游离到季肋处，使其向下拉向耻骨上皱襞区切口缘，间断缝合腹直肌前鞘， 半环线下方腹直肌前鞘缺损处用腹外疝修补网片修复， 网片与前鞘边缘缝合，作脐孔再造，完成腹壁整形。确保肌皮瓣血运无异常后， 修整肌皮瓣，按术前设计塑造新乳房[3]。下腹部横行切口两侧和新乳房内外侧各放置负压引流管1根，缝合皮肤。 　　3 护理 　　3.1 术前护理 　　3.1.1 心理支持：由于乳癌患者已接受一次乳房切除手术，精神创伤已经很大，再次手术，思想压力大，并可因极度担心再造手术能否成功和术后效果而容易造成心理障碍。心理学调查[4]显示：乳癌患者术后乳房缺失后普遍存在抑郁、焦虑，自尊心和自信心受到损害等心理学问题，所以作为护理人员要积极做好心理护理，给予安慰和鼓励，笔者对9例患者均常规进行术前访视，向患者及家属仔细讲述手术过程，与患者及家属一起观看手术视频，认真回答患者提出的问题以取得患者的信任。同时也应该严密观察患者心理变化，随时和患者进行沟通，了解其所思、所想，针对不同的心理状态给予及时的精神支持，尽最大限度满足患者需求，使其在较好的心理状态下接受手术。 　　3.1.2术前指导：术前训练患者采用抬高床头30°、屈髋屈膝略大于90°卧位。此卧位可减轻腹壁张力和术后疼痛，防止腹壁疝的发生。此卧位还可有利于术后再造乳房部位积液引流。叮嘱患者术前l天剃除皮瓣供区及其周围10～15cm内的毛发， 同时剃除双侧腋窝及会阴部毛发，并用肥皂水仔细清洗皮肤。注意备皮时不要损伤皮肤。 　　3.2 术中护理 　　3.2.1术前准备：患者进入手术间后，与患者进行轻松愉快的谈话，可减轻焦虑情绪，在下肢建立静脉通道时告知患者可减轻疼痛带来的紧张感。在全麻后留置尿管能减少患者痛苦。 　　3.2.2体位摆放和体温维持：手术采取仰卧位，患侧手臂外展，头部加垫，由于手术时间长，在骶尾部加气垫以避免骶尾骨长期受压，防止压疮发生。腘窝处垫一软枕，维持下肢功能位。手术暴露面广，手术时