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尿路感染 上海交通大学附属第六人民医院 肾脏风湿科 汪年松 病例介绍 患者，女性，78岁，因“反复腰酸，尿频尿急40年，加重1周”入院。 患者40年前有尿频尿急尿痛，伴有高热及腹部疼痛，曾诊断为急性肾盂肾炎，予静脉用抗生素后好转。此后病情反复发作，每年1-2次，长期服用抗生素治疗。 此次于1周前又出现尿频尿急尿痛，伴明显腰酸胀。门诊查尿常规：WBC满视野。中段尿培养为大肠杆菌大于105/ml。以“尿路感染”收入院。 体格检查 神清气平，BP:160/90mmHg。双肺呼吸音清，未闻及罗音，HR:80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢轻度浮肿。 问题 尿路感染的易感因素有哪些？ 如何区分上、下尿路感染？ 反复发作的尿路感染如何检查和处理？ 尿路感染的实验室检查有哪些注意事项？ 定义 尿路感染（urinary tract infection，UTI) 各种病原微生物在泌尿系统生长繁殖所导致的急性、慢性炎症反应 育龄女性、老年人、免疫力低下、肾移植、尿路畸形者 发病率约占人口的2％，为常见病 所述为细菌感染引起的尿路感染 分类 上尿路感染（upper urinary tract infection, 肾盂肾炎） 下尿路感染（lower urinary tract infection, 膀胱炎、尿道炎） 部分肾盂肾炎和急性膀胱炎患者难以鉴别，统称为尿路感染 病 因 病原菌 最常见的致病菌为革兰氏阴性杆菌（95%） 大肠杆菌占70％，门诊90%，病房50% 其他依次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌 尿路器械检查后：绿脓杆菌 尿路结石：变形杆菌、克雷白杆菌 革兰氏阳性球菌5-10% 妇女（性生活活跃）：凝固酶阴性的葡萄球菌（柠檬色和白色葡萄球菌） 病原菌 厌氧菌：罕见，长期留置导尿、肾移植、机体抵抗力极差者 混合感染：致病菌常为一种，少数为两种以上细菌，如长期抗菌素、尿路器械检查、长期留置导尿 结核分枝杆菌、真菌、病毒等 发病机制 一、感染途径 上行感染 血行感染 淋巴管感染 直接感染 上行感染 正常妇女尿道口周围有细菌寄居，来自粪便，各种原因进入膀胱；细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管、肾脏（95%） 证据： 1 大多数致病菌为肠道内平时存在的菌群 2 尿感再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多，且经常存在，其菌株与引起尿感者相同 3 女性性交后作膀胱穿刺尿培养，常能培养出与尿道口寄生菌相同的细菌 细菌上行引起肾盂肾炎，可能与输尿管返流有关；但即使没有返流情况，膀胱与肾脏之间存在尿液相连，因致病菌的纤毛与尿道粘膜附着，上行肾脏 上行性感染 最常见原因 细菌由尿道外口→膀胱→输尿管→肾盂 肾盏 乳头部 肾小管 肾实质 致病菌多为大肠杆菌 机体抵抗力下降，尿路粘膜损伤或细菌毒力强 常因器械检查、导尿、性生活后、尿流不畅 血行感染 较少见 慢性感染灶的细菌侵入血液循环，抵达肾脏 致病菌为病灶的细菌，如化脓性扁桃体炎的葡萄球菌等。多为原有严重尿路梗阻或机体免疫力极差者 细菌 肾皮质 多灶小脓肿 肾乳头，肾盏和肾盂粘膜 乳头集合管 淋巴管感染 极为少见 右升结肠与右肾之间有淋巴 管相通 下腹部和盆腔器官的淋巴管和肾周围淋巴管有交通支 盆腔炎、阑尾炎 直接感染 临床极少见 外伤或肾周的组织器官感染，细菌可直接蔓延至肾 二、机体抗病能力 正常人对细菌入侵尿道有自卫能力 输尿管和膀胱连接处活瓣阻止细菌和尿液返流 在尿路通畅时，尿流不断的冲洗作用可清除大多数细菌 男性在排尿终末时，前列腺收缩，前列腺液在后尿道有杀菌作用 尿道粘膜有杀菌作用，分泌有机酸和IgA、 IgG等抗体通过吞噬细胞的作用来杀菌 尿路上皮细胞分泌T－H蛋白，保护尿道粘膜 尿液PH值低，含高浓度尿素和有机酸，过于低张或高张，不利于细菌生长 三、易感因素 尿流不畅和尿道梗阻 尿路畸形和结构异常或功能缺陷 尿道器械的使用 尿道内或尿道口附近有感染病变 女性尿道的解剖生理特点 机体抵抗力↓ 其他不利因素 1. 尿流不畅和尿道梗阻 最主要的易感染因素，为正常者12倍－－复杂性尿感 如：器质性梗阻（结石等）； 功能性梗阻（膀胱－输尿管反流） 尿路有异物（导尿管等）； 肾实质性病变（糖尿病肾病、多囊肾等） 多种原因所致的梗阻→细菌不能冲洗排出；粘膜受压、抵抗力↓ 2. 尿路畸形和结构异常或功能缺陷 膀胱输尿管返流，膀胱内含菌尿液进入肾盂引起感染 如：肾脏发育不良、