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病案管理与等级医院评审相互作用 　　[摘要] 探讨病案管理与等级医院评审之间的相互作用，阐述医院评审的目的与意义，以及病案在等级医院评审中的地位。在医院评审过程中病案管理部门提供相关指标和数据，以及运行病历质量检查服务，同时医院评审对病案管理有特定要求，促进病案管理必须建立科学的病案评估管理体系，加强完善自身，从而促进等级医院评审。等级医院评审与病案管理两者之间是双向、相互促进的，最终目的是促进医院的建设和发展，提高医院总体水平，更好地服务于社会。 　　[关键词] 病案管理；等级评审；作用 　　[中图分类号] R197.322 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）10（c）-0148-03 　　医院评审是卫生行政部门为了加强医院监督管理提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展的一种有效管理手段，达到强化医院管理，促进医院建设和发展的目的，使医院总体水平上一个台阶[1]。病案质量管理是医院质量管理的重要组成部分，病案作为医院管理最为原始的法律信息文档，是评价医疗质量、医院管理水平的可靠依据，也是等级医院评审的重要依据。 　　1 医院评审的目的与意义 　　医院评审核心主要是医疗质量和医疗安全，在医院评审过程中可以提高医疗过程中的自律行为，不断改进、提高社会公众对医院的信誉，引起社会对医院建设、管理和医疗行为的社会监督。医疗质量的好坏直接涉及医院的各项工作和全体工作人员，具体包括服务质量的优劣、环境质量好坏，医院各项日常工作都要保证医疗质量和医疗安全。所以通过医院评审可以加强医院监督管理，提高医疗服务水平，确保医疗质量和医疗安全。 　　2 病案的法律属性在等级医院评审中的地位 　　病案作为具有法律效力的一种原始医疗文档，在医院管理、卫生统计、司法鉴定、医疗保险、等级医院评审等方面起重要、不可替代的作用，特别是国家出台《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》后，随着等级医院评审制度的不断完善，等级评审标准的制订出台，病案在医院管理中的法律责任和应用价值更加突出，法律效力越来越大[2]。病案是医院医疗活动的载体，记录着患者在医院就医期间的医生诊断、治疗、护理、康复等全过程，贯穿于整个医疗工作始终，在等级医院评审检查过程中是最有力的依据。病案质量的好坏是保障医疗质量和医疗安全的重要工作，为处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据，保护医护人员和患者的利益不受侵犯。 　　3 病案管理在等级医院评审中的作用 　　3.1 为等级医院评审提供相关指标和数据 　　对医院的综合评价主要来自于病案不同阶段所显示的资料信息。出院病案首页的综合查询系统，根据首页的任意项目，进行单一条件查询住院患者的病案信息，如出院患者平均住院日，每住院人次费用（元），其中药费（元），手术野皮肤准备与手术切口愈合、手术、麻醉、术前诊断与术后病理诊断符合例数，产科病案计算剖宫产率，麻醉记录单是否规范，麻醉效果优良率是否达标，单病种质量指标，择期手术后并发症，重症医学质量监测指标，特殊治疗病历是否尊重和维护患者的知情同意权、选择权；检查临床合理用药合格率以及抗生素合理应用率；在诊疗方面评判超声诊断符合率、大型X线机检查阳性率与临床确诊率的差异，以此评价医院的诊疗水平。 　　在评审医疗质量管理指标中，通过住院病案管理系统对医院质量统计原始数据采集后进行统计分析[3]，原始数据通过计算机软件进行标准化处理，计算年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日，一定时间内住院危重患者抢救例数、患者死亡例数及比例，住院患者手术例数，术后非预期再手术例数，住院患者自动出院例数，抽查手术病历，查清洁手术切口的甲级愈合率；新生儿患者住院死亡率以及床位工作日、床位使用率、床位周转次数，院内感染发病率，输血、输液反应发生率，成分输血和输血适应证是否符合标准等质量与效率指标。检查死亡病案、疑难病案、危重抢救病案能够反映医院各科室对死亡病例讨论制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度的落实和实施，通过病案内容检查单病种管理、临床路径管理等工作的落实情况。 　　3.2 为等级医院评审提供运行病历质量检查服务 　　病历是医疗质量的文字表达，医务人员的医疗水平、业务人员素质及医院管理水平，可以通过病历质量直接反映，病历是临床医师临床思维能力、工作态度、专业水平的重要体现，医务人员可以通过病历质量提高医疗质量、把医院质量管理核心制度进一步落实的重要体现[4]。通过查看病历中的会诊单，检查会诊记录书写意见是否过于形式，提出的会诊意见是否得当，申请会诊医师是否执行会诊意见，会诊患者通过院内外会诊是否得到相应的处置情况，会诊后病情变化情况，反映会诊管理制度的落实情况，以及是否存在低年资住院医师越级承担会诊工作情况。检查病历中三级医生查房制度落实