病毒性肝炎后肝硬化合并肝源性糖尿病临床分析.docVIP

病毒性肝炎后肝硬化合并肝源性糖尿病临床分析 　　【摘要】 目的 探讨病毒性肝炎后肝硬化合并肝源性糖尿病患者的临床特点及治疗方法。方法 回顾性分析2008～2012年间本院41例病毒性肝炎后肝硬化合并肝源性糖尿病患者的临床资料。结果 病毒性肝炎后肝硬化合并肝源性糖尿病患者占肝硬化的比例为25.79%。其糖尿病三多一少的临床表现缺乏典型性，多以餐后血糖升高为主，随肝功能好转，血糖水平有下降趋势。结论 肝硬化合并肝源性糖尿病发生率较高。保肝和胰岛素治疗有利于血糖的控制。 　　【关键词】 肝硬化；肝源性糖尿病；病毒性肝炎 　　肝硬化患者大约80%出现糖耐量异常，20%～30%患者直接发展为肝源性糖尿病（Hepatogenous diabetes，HD）。HD是指继发于肝实质损害的糖尿病，临床表现以高血糖，葡萄糖耐量减低为特征[1]。本文回顾性分析石河子大学医学院第一附属医院2008～2012年收治的41例病毒性肝炎后肝硬化合并糖尿病患者临床资料，并分析如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 筛选2008年1月至2012年12月本院出院诊断为乙型或病毒性肝炎后肝硬化患者共159例。诊断为病毒性肝炎后肝硬化合并肝源性糖尿病患者共41例，平均年龄54.4岁，其中男31例，女10例。肝功能评价：Child分级A级10例，B级23例，C级8例。肝硬化并发症（上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎、肝癌）者15例。 　　1.2 肝源性糖尿病的纳入标准 肝源性糖尿病诊断标准为[2，3]：①肝病史发生于糖尿病史之前。②既往无糖尿病史及糖尿病家族史。③有明确肝损害证据。④糖尿病诊断符合WHO标准。⑤血糖和糖耐量的好转与恶化与肝功能改变一致（并非一定呈正相关）。⑥糖尿病并发症少见。⑦排除垂体、胰腺、肾上腺、甲状腺、血色病等疾病所致的继发性高血糖。⑧排除利尿剂、糖皮质激素、降压药、避孕药等药物及逆向影响葡萄糖代谢的因素，如肥胖、营养不良等引起的糖代谢紊乱。 　　1.3 血糖轻、中、重分级 空腹血糖增高分为轻、中、重度，7.8 mmol/L≤轻度≤11.1 mmol/L，11.2 mmol/L≤中度≤14.9 mmol/L，重度≥15 mmol/L。本组病例显示：Child A级血糖轻度增高者8例，中度增高2例，Child B级血糖轻度增高者17例，中度增高者6例，Child C级血糖轻度增高者2例，中度增高2例，重度增高者4例（其中重度有一例有明显三多一少症状，均无明显急慢性并发症）。 　　2 结果 　　2.1 2008～2012年本院病毒性肝炎后肝硬化合并肝源性糖尿病的发生率为25.79%。 　　2.2 治疗方法 血糖轻度升高、无肝硬化并发症的患者给予低盐、糖尿病饮食，及保肝对症处理，部分患者采用α葡萄糖苷酶抑制（拜唐平）控制餐后血糖剂；肝功能受损严重或存在严重的并发症的血糖中、重度升高患者，积极的保肝、退黄、对症支持和处理并发症基础上，据所监测血糖予以短效或超短效胰岛素治疗。 　　2.3 病情转归 41例患者中22例肝功能逐渐好转，逐步控制到血糖正常水平，14例血糖下降至7.0～11.1 mmol/L，5例病故。其中3例死于上消化道出血，1例死于肝性脑病，1例死于肝肾综合征。 　　3 讨论 　　肝脏既是三大物质合成及分解的重要场所，也是激素分解代谢的主要场所。因此，肝脏疾病导致糖代谢紊乱时可表现为糖尿病。研究显示，肝纤维化和门体分流是引起糖耐量损害的重要原因，胰岛素抵抗和血浆胰岛素水平升高是肝源性糖尿病的主要特征[4]。 　　HD的发病机制可归结为以下几点：①胰岛素抵抗及分泌不足。肝硬化发生、发展过程中大量肝细胞坏死，造成胰岛素受体浓度或亲合力下降，从而影响靶细胞与胰岛素结合 [5]；同时，细胞内细胞器损害导致胰岛素受体构象改变，其活性降低。肝硬化时肝脏清除胰岛素减少、门体分流导致高胰岛素血症，产生胰岛素抵抗。目前认为HD与胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足均有关系[6]。②肝功能受损。正常情况下，肝脏通过合成肝糖原、抑制糖异生稳定血糖。肝硬化时影响葡萄糖磷酸化及糖原的合成，并影响葡萄糖的利用转化，导致血糖升高。③门脉高压侧支循环开放。门脉高压可导致门体侧支循环开放，出现肝葡萄糖“逃逸现象”；同时，循环开放使胰岛素不通过肝脏直接进入体循环，影响了肝脏对胰岛素的灭活。④营养物质及钾、锌缺乏。缺钾、缺锌可使胰岛β细胞变性而致糖耐量减低。 　　肝炎病毒是一种亲肝、泛嗜性的病毒。肝炎病毒在造成肝脏损伤的同时其免疫复合物或毒物可损害胰岛β细胞使其功能减弱，研究表明乙型肝炎病毒蛋白可能与胰岛素受体蛋白在同一位点存在，并使受体构象改变；造成胰岛素与其受体的亲和力降低。反复肝炎活动，促进肝纤维化的进展，肝细胞数量减少，肝功能