循证医学临床实践指南的循证评价与应用课件.ppt

AGREE 指南的范围和目的（条目1～3）：涉及到指南的主要目的、具体的临床问题和适应用的患者。 利益相关者的参与度（条目4～7）：重点反映指南代表的目标用户观点的程度。 制定的严谨性（条目8～14）：关于收集和综合证据的过程，制定和更新推荐建议的步骤方法。 表述明晰程度（条目15～18）：关于指南的语种和格式。 适用性（条目19～21）：关于指南应用时可能涉及到的单位、操作和费用问题。 编辑工作的独立性（条目22～23）：关于推荐建议的独立性和对指南制定小组中各成员利益冲突的说明。 * AGREE 表中每个条目的分数为1～4分，完全符合条目要求的打４分，完全不符合的打１分，介于二者之间的根据测评人员的判断给２分或３分 评价不可避免地存在一定的主观性，所以每一篇指南应由2～4名参评人员进行评价 然后根据公式将所有参评人员的评分进行综合，得到标化百分比 * AGREE 最后根据６个领域的标化百分比综合判断该指南是否值得推荐应用： 强烈推荐：大多数条目得高分（３～４分），６个领域中的大多数标化百分比＞６０％； 推荐：低分条目（１～２分）与高分条目（３～４分）数目大致相当，６个领域中的大多数标化百分比介于３０％～６０％； 不推荐：大多数条目得低分（１～２分），６个领域中的大多数标化百分比＜３０％。 * 第四节 应用临床实践指南的原则和方法 为临床医师处理临床问题制定的参考性文件，非法规，不能强制实行、照搬照抄（个体化原则）； 为普遍性指导原则，不可能包括所有特殊临床情况（适用性原则）； 结合病例具体情况，制定临床措施，强调个体化治疗，尊重患者意愿（患者价值取向原则）； 时效性原则； 后效评价的原则。 * 应用临床实践指南的基本步骤 了解指南的制定方法 要注意推荐等级和证据强度 根据推荐强度确定临床应用 消除指南实施中的障碍 * 最好先寻找和使用临床指南 重视个体化应用 应具备扎实的临床基本功 尊重患者的意愿，价值取向 * 应用临床实践指南的注意事项 Example: 临床实践指南的循证应用 提出临床问题 检索实践指南 评价指南的质量:------AGREE评价工具 应用证据 自己的患者病情是否与指南的目标人群相似？ 本医院的医疗条件及患者的经济状况如何？ 实施指南的一些障碍可以克服吗？ 患者的价值取向和意愿如何？ 后效评价 * 病 例 女，28岁，首次妊娠7个月； 体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x109/L～36x109/L； 皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常； 既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病； 排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）； * * Clinical practice guideline, CPG 第 五 章 临床实践指南的循证评价与应用 * 关于扁桃体炎的一些事实 儿童扁桃体切除术与使用抗生素保守治疗相比？ 益害相当：2篇系统综述发现与药物治疗相比手术可以减少咽喉感染的几率，但手术的痛苦已超过手术所带来的不多的好处。 成人扁桃体切除术与使用抗生素相比？ 效果不明－无系统综述和随机对照试验 主要内容 概 述 临床实践指南类型 CPG制定的一般流程 CPG的评价 CPG循证应用原则与方法 * 临床实践指南的定义 系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对特定的临床问题作出恰当处理、选择、决策适宜的卫生保健服务。 目的：提高医疗质量、控制医疗费用 ------1990年美国医学研究所 第一节 概 述 * 临床实践演变过程 教材+临床实践经验 各单位的“诊疗常规” 地方卫生部门组织编写“临床诊疗指南” 全国范围的“临床实践指南” 临床实践的巨大差异： 美国同一州，儿童扁桃体切除率 8% vs 70% 房颤华法林美国南部和中西部使用率相差4倍 中国英国处理急性缺血性脑卒中使用 激素19% vs 1%，甘露醇69% vs 1% 制定指南的必要性 * 医疗费用上涨：医保报销范围 医疗措施的不当使用：2/3感冒用抗生素，β阻滞剂禁用于心衰病人，降压药物的联合应用，不当输血 CPG的作用和价值 提高医疗质量，给予患者最佳治疗和合理治疗 可减少不同医疗机构和不同医师间医疗实践差异 可减少患者的医疗费用 可作为医疗质量检查的依据 可作为医疗保险的凭证 有助于医务人员终生继续教育 * * CPG与其他类型证据的关系 /ebm Pro. Haynes The 6S pyramid * ?CPG是连接研究证据与临床实践的桥梁，是多学科参与制作的结晶，彰显了当前的最佳临床证据