心血管疾病进展课件.ppt

心血管疾病进展 清华大学医学院 清华大学附属医院 北京大学第三医院心内科 陈明哲 教授 单 健 博士 寻证医学的新理念Evidence-based Medicine 寻证医学的早期理念 寻证医学的最新理念 寻证医学的最新理念 Definition: Evidence-based medicine is the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. It means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research. 介入性心脏病学的临床进展Interventional Cardiology 冠状动脉内支架术的进展 PTCA stent 冠状动脉内支架的应用由1994年的4%增加到目前的80% 冠状动脉内去斑块技术则从1994年的25%降至目前的5% 特殊的冠状动脉内支架 药物涂层支架 分叉病变的Jostent B、Bard Bifurcation 边支病变的NIRSide、Jostent S 开口病变的Pura-Vario A 冠状动脉瘤或穿孔的Jostent Coronary Stent Graft 放射性支架 冠状动脉内支架术的适应症 PTCA术中血管出现突发或濒临闭塞 de novo局限性病变、血管直径3mm 大隐静脉移植血管的局限性病变 完全性堵塞病变 AMI 冠状动脉再狭窄的预防 药物涂层支架1. 雷帕霉素(rapamycin)涂层（SIRIUS研究证实其再狭窄率仅为9％） 2. 紫杉醇(Paclitaxel)涂层 血管内照射疗法 光动力学疗法 冠状动脉再狭窄的处理 PTCA 冠脉内支架的应用 冠状动脉内斑块旋切术 冠状动脉内激光成型术 切割球囊成型术 心肌组织灌注的新认识 TIMI血流系统的缺陷 TIMI Blush的新概念 远端保护装置的应用Filterwire远端保护装置 血栓清除装置X-SIZER 新的抗血小板药物 氯吡格雷 动脉粥样硬化疾病患者长期服用氯吡格雷比阿司匹林更能有效降低缺血性卒中、心肌梗死和血管性死亡的危险性。（ CAPRIE研究） 在冠脉支架植入患者中氯吡格雷（+阿司匹林）优于噻氯匹定（+阿司匹林）；负荷剂量的氯吡格雷具有良好的耐受性，不伴血液系统或出血性并发症的增加（CLASSICS研究) 新的抗血小板药物 氯吡格雷 CURE 和 PCI-CURE 的结果均提示，不论处理策略和计划的差异，对所有适合的不稳定性心绞痛 / 无Q波性心肌梗死患者，均应尽早开始波立维治疗 血小板与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂: 六项大规模安慰对照、双盲临床试验(EPIC、IMPACT-II、RESTORE、CAPTURE、EPILOG和EPISTENT)表明，GP IIb/IIIa抑制剂可显著降低PCI术后30天时缺血事件的发生率，而不增加并发症。 血小板与血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂: RAPPORT试验中，AMI接受PTCA治疗组应用IIa/IIIb抑制剂，30天时患者的死亡率、MI或急诊TVR的发生率降低40%以上。 溶栓治疗Thrombolysis 溶栓治疗的优点： 简便易行，适用于各级医院； 可及早给予溶栓剂，赢得更早的再灌注 用于不适合直接PCI的IRA 血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa抑制剂可与半量新型溶栓剂联应用 溶栓治疗的缺点： 25％的堵塞性血栓溶栓治疗无效 不能获得完全、持续的IRA开放，残余狭窄严重 再堵塞(早期5%~ 10%，晚期30%)、死亡、卒中及心脏缺血事件的发生率高 溶栓治疗对心肌具有直接损害作用，如室壁或斑块内出血、促凝、炎症及抑制左室功能 溶栓药物的应用： TIMI-14和GUSTO-4试验表明，半量的组织纤溶酶原激活剂alteplase（阿替普酶）或重组纤溶酶原激活剂reteplase (瑞替普酶)分别与阿昔单抗联用，60-90min时IRA再通率达90%，与PTCA或支架植入相似 溶栓药物的应用： PACT试验表明半量t-PA(50mg冲注)与直接PTCA联用，不增加并发症的发生率，PTCA前小剂量t-PA可使IRA再通率由33.8%提高到60.5%，即可以获得早、全、持续再灌注的目的 晚期溶栓得益的可能机制： 激光心肌血运重建术 激光心肌血运重建术（DMR）的种类 开胸心肌血运重建术（TMR） 经皮心肌