额颞大骨瓣减压术在高血压基底节区脑出血合并脑疝中应用.docVIP

额颞大骨瓣减压术在高血压基底节区脑出血合并脑疝中应用 　　[摘要] 目的 探讨额颞大骨瓣减压术治疗高血压基底节区脑出血合并脑疝的效果。 方法 回顾性分析36例行开颅血肿清除+去额颞大骨瓣减压术治疗高血压基底节区脑出血合并脑疝的患者，按ADL（日常生活能力）分级评价手术疗效。 结果 术后3个月内死亡3例，其余患者ADL分级：Ⅰ级3例、Ⅱ级8例、Ⅲ级12例、Ⅳ级7例、Ⅴ级3例。 结论 额颞大骨瓣减压术是治疗高血压基底节区脑出血合并脑疝的有效方法。 　　[关键词] 高血压脑出血；脑疝；额颞大骨瓣减压术 　　[中图分类号] R651.1+1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）18-0156-02 　　高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是一种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾病[1]。据有关统计，HICH占自发性脑内血肿的60%，其死亡率高达38%～43%[2-4]。目前，对HICH的手术方式多种多样，如大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗显微手术、锥颅血肿引流术等。但对于HICH合并脑疝患者的治疗目前存在争议，有学者认为HICH合并脑疝或手术时距离发病时间48 h、血肿周围脑水肿已形成者，选择小骨窗显微手术应慎重[2-4]。回顾性分析我科2008年1月～2012年1月期间对36例高血压基底节区脑出血合并脑疝行额颞大骨瓣开颅减压术治疗的患者，现总结如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 　　选择2008年1月～2012年1月我院对HICH合并脑疝患者行开颅血肿清除+去额颞大骨瓣减压术共36例，男20例，女16例，男女比例1.25∶1。年龄42～77岁，平均59.5岁。术前GCS评分3～8分，平均6.5分。术前CT提示血肿均位于基底节区，血肿大小60～120 mL，平均80 mL，其中8例血肿破入脑室。发病后和入院时均有意识障碍，按照GCS评分3～5分25例，6～8分11例。单侧瞳孔散大，对光反射障碍或消失30例，双侧瞳孔散大对光反射障碍或消失6例。呼吸基本正常27例，潮式呼吸或过度呼吸9例。 　　1.2 HICH合并脑疝病例入选标准与排除标准 　　1.2.1 入选标准 ①既往高血压病史；②入院时有意识障碍；③入院时GCS评分≤8分；④双侧瞳孔散大或双侧不等大，对光反射障碍或消失；⑤术前CT提示：血肿位于基底节区，血肿≥60 mL，病变侧侧脑??受压变形，中线结构向对侧移位（≥1.0 cm），环池受压变形或闭塞等表现。 　　1.2.2 排除标准 ①双侧瞳孔散大固定、自主呼吸明显变慢甚至停止，GCS评分3分者；②一般情况差，心肝肾功能有严重功能障碍，不能耐受手术者；③凝血功能障碍严重紊乱者；④家属要求不手术者，术前术中死亡者。 　　1.3 手术方法 　　①手术切口。起于病侧颧弓上对耳屏前1.0 cm处，弧形行向上后方，横跨过耳廓上缘至外耳孔垂直线后缘上行，于顶结节绕向与中线平行处，距中线1.0 cm向前止于额部发际内。②颅骨切除。一般以蝶骨嵴为中心，前方达额际部，后方到颞际，骨床位较低，可达颧弓额突和颞突部。一般去除颅骨面积要12 cm×12 cm才能起到减压作用。③沿骨窗周边充分悬吊硬脑膜。④弧形线或“X”形切开硬膜。⑤取颞叶入路进入血肿腔，缓慢吸出血肿腔内积血。如果血肿腔及入路通道内有少量渗血，可用明胶海绵等压迫止血。血腔清除完毕时于血肿腔内放置引流管，若术后残余血肿量较大或再出血，可经引流管注射尿激酶引流血肿。⑥破入脑室的处理：根据患者情况，破入双侧脑室并铸形或脑积水者，可加行对侧脑室引流术。⑦血肿清除、止血满意后，硬脑膜予减张修补。⑧按层缝合伤口。 　　1.4 术后治疗 　　术后常规送ICU予以最佳监护及治疗，病情平稳后回神经外科病房。根据病情实行“三早”：早期气管切开、早期肠内营养、早期运用抗酸药以减少术后并发症。定期复查头颅CT及生化常规，积极调控血压，争取在1周内将血压调控至基础血压。在恢复期可根据患者情况早期行高压氧、针灸等康复治疗，促进瘫痪肢体和语言障碍的功能恢复，改善脑功能，减少后遗症以及预防复发。 　　1.5 疗效评价 　　术后3个月，患者ADL（日常生活能力）分级评价临床疗效。 　　2 结果 　　符合入选标准的共36例，无一例术中死亡，术后再出血4例，脑膨出5例，硬膜下积液3例，均予保守治疗治愈。术后3个月内死亡3例，死亡率8.33%，死于肺部感染2例、颅内感染1例；术后3个月存活患者ADL（日常生活能力）分级：Ⅰ级：恢复工作及社会活动，3例。Ⅱ级：恢复家庭生活，8例。Ⅲ级：拄杖可行走，生活需人照顾，12例。Ⅳ级：卧床不起，意识清醒，7例。Ⅴ级：植物生存，3例。恢复良好（ADL