结核性脑膜炎1011英双课件.ppt

结核性脑膜炎 泰医附院 神经内科 概述 结核性脑膜炎是由结核杆菌所致，其发病时血脑屏障受到破坏，结核菌侵入脑膜. 结核性脑膜炎简称结脑，是一种慢性颅内感染性疾病，是结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎症。死亡率一般为7.3％～21.6％，晚期治疗者死亡率42.3％，即使存活多遗留后遗症，且极易误诊。 病理 主要病理变化在软脑膜上，伴有轻重程度不一的脑实质炎症或是结核病灶。脑底部蛛网膜下腔内多量白色或淡色的胶样渗出物散布在大脑半球的凸面上，软脑膜上可见多数灰白色或半透明的小结节，由于充血、水肿，脑重量增加，局部脑皮质内组织坏死或干酪化。对长期抗结核治疗又没有痊愈的病例中，脑底部多量渗出物，可累及III、IV、VI颅神经，还有较多的干酪样坏死和肉芽组织。增生的肉芽组织阻塞第四脑室的正中孔和外侧孔，引起脑室扩张和脑室内积水 临床表现 1.全身结核中毒症状：发热、盗汗、纳差、消瘦、睡眠不安、情绪淡漠、烦躁等。 2.神经系统受损症状：因脑膜、脑实质、脊髓、颅神经受损及颅内压升高而出现相应的神经系统症状。 临床表现分期 早期：全身结核中毒症状； 中期：持续高热，因颅内压增高致头痛，喷射性呕吐，逐渐嗜睡，可有惊厥发作，可出现明显的脑膜刺激征；因脑底部浓稠渗出物的积聚和脑水肿的压迫，常常导致颅神经的损害，最常见为面神经，其次为动眼神经及外展神经。眼底检查可见视神经炎，视乳头水肿，脉络膜有时可见粟粒状结核结节。脑实质受累可出现偏瘫、失语、手足徐动或震颤。 晚期：昏迷，阵挛性或强直性惊厥发作频繁。有明显脑积水现象，呼吸不规则，高热，因呼吸及血管运动中枢麻痹而死亡。 临床分型 浆液型：脑膜刺激症状及颅神经障碍不明显，脑脊液改变轻微，预后好。 脑底脑膜炎型：明显的脑膜刺激症状及颅神经障碍，可有不同程度的颅内压增高及脑积水症状，无局灶性表现。脑脊液有典型结脑变化。预后较好。 脑膜脑炎型：除有脑膜刺激、颅神经受损、脑实质损害症状外，颅内压增高及脑积水症状显著，易复发，常有严重后遗症。 脊髓型：除脑及脑膜刺激症状极为明显外，出现脊髓及其神经根的障碍。脑脊液通路受阻，蛋白明显增高，预后不良，常有截瘫。 辅助检查（脑脊液） 压力显著增高； 外观清亮或略浑浊呈毛玻璃状，偶为黄色； 细胞数50-500/mm3，病初10天，嗜中性粒细胞60-80％，其后淋巴细胞、激活淋巴细胞、激活单核细胞和浆细胞增加。常见上述细胞并存，称为混合型细胞反应，持续实践较长，为结核性脑膜炎脑脊液细胞学最显著特征，其中又以淋巴样细胞为主，占70％～80％，是结核性脑膜炎的又一脑脊液细胞学特征； 蛋白中度增加，多在50-200mg/dl，当蛛网膜下腔阻塞时，可高达250mg/dl； 辅助检查（影像） 结核性脑膜炎是以软脑膜弥漫性炎性改变为主，炎性渗出物呈胶样，主要聚集在脑底蛛网膜下腔，可形成颅底粘连、脑膜增厚、进而机化。在CT或MRI影像中，颅底各池、外侧裂模糊不清、脑池变窄，增强扫描有强化效应。 结核性脑膜炎早期，由于炎症侵及脑室脉络丛，使之分泌增多、脑脊液生成过多，同时炎症使蛛网膜增厚，形成纤维化和肉芽组织，使脑脊液重吸收受阻或减少，形成不同程度脑积水。影像表现为对称性或不对称性脑室系统扩大，部分伴有脑沟变浅和/或变窄，不对称者多为一侧室间孔粘连所致，有的因中脑导水管粘连而形成梗阻性脑积水。 CT平扫：双侧裂池、鞍上池、左环池消失，其内见环形影 CT增强：第三脑室、侧脑室扩张 CT增强：鞍上池内强化，脑膜上环形强化影 1.CT增强：鞍上池、双侧裂池闭塞，其内脑膜增厚，密度增高；2.抗结核治疗2周后，颅底脑膜强化明显减弱 MRI T1增强：右侧裂池闭塞，局部脑膜强化 MRI T2增强：双侧基底节区多发小灶状长T2信号 MRI T1增强：脑膜异常强化，脑实质内多发点状强化影 MRI T1增强：后颅凹软脑膜强化，伴双侧第8颅神经强化 MRI T2平扫：中脑脚间窝有低信号，其左侧背盖部有点状高信号 MRI T1增强：中脑脚间窝及左侧背盖部有结节状强化 MRI T1平扫：左侧颞叶及小脑未见异常 MRI T1增强：左侧外侧裂及后颅凹脑膜增厚强化 治疗1年后复查，上述病变吸收好转 结核瘤 2004-07-19 结核瘤 2004-08-26 结核瘤 2004-08-26 结核瘤 2004-10-18 辅助检查（其他） 结核菌素试验：75－95％阳性 胸部X线检查：发现原发性肺结核或粟粒性肺结核 眼底检查：可见视神经、视乳头充血水肿或脉络膜边缘发现粟粒状结节 诊断要点 性情改变，头痛，呕吐，嗜睡； 脑膜刺激征，颅神经损伤； 典型脑脊液改变 影像显示颅底部增强或结核瘤； 肺部原发性肺结核或粟粒性肺结核或其他肺外结核 结核菌素试验阳性 或密切接触史 鉴别诊断 化脓性脑膜炎 常见致病菌为脑膜炎双球菌、