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普外科病例 张祝林 甲状腺及甲状旁腺疾病 诊治要点 甲状腺疾病的分类：①缺碘及功能不良②功能性③炎性④肿瘤⑤先天性疾病 甲状腺功能检查①局部肿瘤检查②BMR测定BMR=脉率+脉压(mmHg)-111 ③甲亢特殊检查血清T3，T4，131碘吸收率，B超，核素扫描等 甲状腺疾病的外科治疗适应证 病例分析与经验教训 女性患者，26岁，已婚。颈前发现一肿物逐渐长大2月。无明显不适，月经正常，肿块与经期无关，局部无外伤史及炎症表现，无声音嘶哑、吞咽困难及心慌憋气，无发热及偏头痛，饮食及精神正常，尿便正常。 病例分析与经验教训 查体：一般情况好，生命体征平稳。肿物约4cm×5cm，位于颈右侧，随吞咽活动，表面光滑，质硬，边界清楚，无触痛，与周围组织粘连，右颈后部可触及2大小不等的淋巴结，X线提示肿物内有钙化灶，B超提示实质性肿块，甲状腺放射线核素扫描示冷结节，碘吸收率3小时7.6%，24h11.3%， T31.3μg/dl, T436μg/dl,Hb110g/L，WBC3.9×109/L,N0.7。以甲状腺癌及轻度甲行根治术。切除右侧甲状腺及峡部，并清扫同侧淋巴结。术后病理诊断：甲状腺结核，颈部淋巴结慢性炎症。出院后继续抗痨治疗1年多，随访3年正常 病例分析与经验教训 经验教训 1.甲状腺癌多发于中老年人，甲状腺癌并发甲减提示病情已属晚期，可该病人发病仅2月余，且青年人甲状腺癌多为乳头状瘤，生长缓慢，该病人有淋巴结肿大 2.忽略了甲状腺结核可能并发甲减，及肿物X线检查提示有钙化灶 3.甲状腺结核临床上不多见，对甲状腺结核的临床表现认识不足 4.术前术中均为行穿刺细胞学检查和术中快速冰冻，本来可以非手术治疗，却扩大根治术治疗 乳腺疾病 乳腺疾病诊治提要 1.乳腺肿块是女性最早也是最容易发现的病变 2.乳腺囊性增生病的病因 3.乳腺导管内乳头状瘤的临床特点 4.乳腺癌 病例分析与经验教训 病例1、女性，25岁，农民，初产后20天，右侧乳腺胀痛，红肿伴全身寒战高热3天，按急性乳腺炎治疗无效而以炎性乳癌入院。患侧乳头凹陷，仅有少量黄色血性乳液挤出，经多家医院按急性乳腺炎治疗，非但不见好转，乳腺却呈极度弥漫性胀大而且逐渐变硬，曾多次用不同型号的针头穿刺，均抽出血性液，血白细胞轻度升高。产前体检健康，无肝炎结核等传染病史。 病例分析与经验教训 1.需要作的检查 2.最可能的诊断及鉴别诊断 3.治疗原则 4.转归预后 病例分析与经验教训 病例2、女性，职工，40岁，无意中发现右侧乳腺外侧有一肿物2天，无任何症状。 查体：一般情况好，两侧乳腺基本对称，右侧乳腺外上象限可触及1×2cm的包块，表面光滑、活动，与皮肤无粘连，局部皮肤无异常，包块呈实质感，边界清，无触痛，乳头有少量血性分泌物，腋窝可触及2个无痛性肿大的淋巴结，其他正常。 病例分析与经验教训 1.鉴别诊断 2.治疗方案 3.预后及转归 病例分析与经验教训 病例3、女性，30岁，已婚，发现右侧乳腺肿块2月，伴同侧腋窝淋巴结肿大，无畏寒、发热及胸闷憋气，右乳局部轻微胀痛，无规律性，与月经无关。 查：两侧乳腺对称，右侧稍大，乳晕、乳头及乳腺皮肤均未见明显异常。右乳可触及3×4cm大小，边界不清，活动可，与皮肤轻度粘连，质地较硬的结节状包块。同侧腋窝可触及2个2×2cm的淋巴结，活动度可，与周围无粘连。X线、红外线、B超等均提示囊性病变，针吸细胞学检查有少量的红、白细胞，未见细菌。其他组织及器官未见病变。 病例分析与经验教训 初步诊断：慢性乳腺炎（右侧），乳腺管囊性扩张症？ 给予抗炎、理疗等治疗1月后好转不明显，在局麻下行肿块切除，流出干酪样稀薄脓血性液体。病理诊断为：乳腺结核（右侧） 病例分析与经验教训 经验教训：乳腺结核是较少见的一种慢性特异性感染。常以乳腺肿块及瘘管为主要表现。因此，常易误诊为乳腺癌、乳腺脓肿、乳腺良性肿瘤等，据统计误诊率高达50-80%。乳腺结核可分为结节型、融合型和硬化型，可以为全身结核灶传播，但多数为局部直接感染，尤其是哺乳期。 腹外疝 腹外疝诊治要点 1.一般都需要手术治疗 2.疝形成的条件 3.手术治疗先纠正原因 4.嵌顿疝 5.股疝多发于中年妇女 6.特殊情况的处理 病例分析与经验教训 病例1、患者，45岁，农妇，右腹股沟发现肿物2月余，红肿热痛半月余。伴全身不适，发热，白细胞增多，恶心，不呕吐，尿便基本正常。曾在当地医院以腹股沟化脓性炎症并脓肿形成，行脓肿切开引流术，术中大量的脓液粪便流出而转院。 病例分析与经验教训 经验教训： 1.对病情了解不全面 2.病情的自身表现 3.未能将常见病分开 病例分析与经验教训 病例5、女性，30岁，已婚。以“股疝2年”入院。既往无明显的发热、咳嗽、胸痛史，当半年来感疲乏无力，月经不调，食欲不振，二便正常，右腿行动不便，不敢伸直，