羊水栓塞2013课件.ppt

羊水栓塞诊治中的细节问题 丰城市人民医院 周海红 2013.09 一、概况 羊水栓塞是由于羊水中的物质进入母体血循环引起的一系列严重症状的综合征。典型的因素栓塞表现为：过敏性休克、肺动脉高压及凝血功能障碍为主的三大症候群。 羊水栓塞 发生率：各家报道不一：1：8000-1：80000 分娩过程中发生占70%，产后30%。 死亡率：80%以上，一半死于发病后1小时，占孕产妇死亡的10-15%，城市为第二死因，农村为第三死因。 产前多以休克、心肺功能障碍为主；产后则多以凝血功能障碍为主。 特点 发病率低 死亡率低 起病急 病情凶险 救治困难 临床表现千差万别 发病率的变化 跨度大： 1/8000-1/80000 ，最近1/1694、 原因：诊断标准不一，误诊为产后出血；漏诊：一过性羊水栓塞。 死亡率的变化：明显下降：86%→26%； 原因：认识水平的提高。预防、诊断、救治。 某市人民医院历年羊水栓塞发病数 二、发病机理 1、羊水机理母体循环的途径有： 宫颈内膜静脉 病理性开放的血窦 蜕膜血管通道 2、发病过程：激发内源性介质释放为主，机械栓塞，神经反射为辅。肥大细胞脱颗粒，白三烯、前列腺素、组织胺、内皮素-1等参与。 三、羊水栓塞的易发因素 宫腔压力升高 有病理性血窦 高领产妇，经产妇 人为因素 某些病理妊娠 四、临床表现 发病时间：分娩前、产时、产后。 发病类型：轻型，爆发型，迟发型，隐匿型。 不同情况：清宫钳刮时，剖宫产时，阴道分娩。 我们建议分为： 三大症状：休克，低氧血症，出血。 临床表现 特点是发病急剧、凶险，约30%起病极快，可在数分钟内死亡。10%患者在阴道分娩或剖宫产以后一小时内，不出现心肺功能衰竭等临床症状，只表现为大量阴道留血或伤口渗血，称为迟发性羊水栓塞。 本病的严重性与孕周（中妊引产造成的羊水栓塞预后较好），进入的羊水量，成分及速度有关。 临床表现 1.前驱症状：呛咳、气急、烦躁不安，紫绀。 2.呼吸循环衰竭：紫绀、呼吸困难、心率加快、咳泡沫样痰、肺部湿罗音。 3.DIC表现： 4.多脏器损伤：肾脏最易受损。 5.休克、心功能障碍→DIC→急性肾竭 临床表现 临床表现典型，排除其他疾病可诊断 猝死性疾病：心脑疾病、肺栓塞等。 呼吸困难的疾病：肺水肿、心衰、气胸等。 各种休克：过敏、失血、感染、心源性等。 栓塞性疾病：血栓栓塞、空气、脂肪栓塞等。 抽搐性疾病：子痫、癫痫、低血糖昏迷等。 出血性疾病：宫缩乏力、软产道裂伤等。 羊水栓塞临床表现的另一特点 是从亚临床表现到快速死亡的一组疾病。 爆发型 普通型 五、诊断与鉴别诊断问题 1.拟诊：此时即可以进行预防性治疗。 2.临床诊断：症状、体征、实验室检查 （临床表现+排除诊断） 3.确诊：临床表现+母血中找到羊水成分或尸检心肺发现羊水物质 母血中有羊水成分而无临床症状，不能诊断羊水栓塞。 五、诊断与鉴别诊断问题 1.诊断与治疗同时进行： 2.顽固性宫缩乏力与阴道出血先有凝血块，很快就变成不凝固血。 如：李某，经产妇，有生殖器官结核史，入院2小时顺产，仅出血300ml，面色苍白，心肺未闻及异常，先500ml有血块，后不凝固，心跳呼吸停止，尸检右心房有胎粪、毳毛及上皮细胞。 3. 该病例教训：①.及时交代病情，千万不要说放弃抢救；②.不要向家属说抢救细节，更不能说抢救中存在的困难，如针打不进去，血来不了等。笼统的说在积极抢救；③.千万不要在这时与家属发生冲突，成为日后家属讨价还价的筹码。 六、羊水栓塞的抢救 羊水栓塞的治疗分三方面： 1.改善低氧血症 2.保持心输出量及血压 3.防止血管内凝血 羊水栓塞的抢救程序 1.正压通气 2.抗过敏 3.解除肺动脉痉挛 4.解除支气管痉挛 5.抑制迷走神经反射 6.肝素抗凝 7.抗休克 8.强心 9.利尿 10.纠正酸中毒 11.预防感染 七、羊水栓塞的产科处理 产前：即刻结束分娩。根据宫颈口开大的情况决定剖宫产还是阴道分娩。 产时：阴道助产。产钳。吸引器。 产后：出血不凝固，内科治疗方法无效，行全子宫切除术。 肝素的使用问题 U与mg的转换 适应症 剂量 用法 时机 何时停用：临床与实验室指标 试管法监控问题 对抗问题 子宫切除的问题 适应症的掌握 全子宫切除还是次全子宫切除术 术中的处理 引流管的放置、术后管理 术后腹腔积液的处理 残端血肿和腹腔血肿的问题 抢救时的化验检查 实时试管法凝血时间测定 凝血四项、和D