肺栓塞诊断与治疗从指南到实践final_课件.ppt

VTE已经成为严重危害生命健康的问题 猝死的重要原因 猝死患者，若经尸检鉴定为肺栓塞 过去：偶发，难以避免——“呼气（舒气）” 现在：漏诊误诊，误人性命——“吸气（倒吸凉气）” 越来越成为医疗纠纷的重要原因 —— 防治VTE具有救人与防身双重意义 DVT: Deep venous thrombosis 深静脉血栓形成 PTE: Pulmonary thromboembolism 肺血栓栓塞症 VTE: Venous thromboembolism 静脉血栓栓塞症 VTE = PTE + DVT ——同一疾病,不同发病部位,不同阶段的不同表现 从病理生理到临床——全方位认识VTE观 VTE流行病学——欧洲资料 VTE流行病学——北美资料 VTE其实如此多见 疾病人群 DVT发生率 长期卧床病人 10-20% 普通的腹部外科手术 15-40% 神经外科手术 15-40% 休克 20-50% 胫骨骨折 20-70% 髋部或膝盖手术 40-60% 大创伤 40-70% 脊髓损伤 60-80% 综合ICU 10-80% Geerts WH,et al.Prevention of venous thromboembolism. Chest 126;139s-175s,2004(suppl) 我国多家大型医院PTE的诊断病例 协作组单位PTE-DVT临床发病情况调查 关节置换术 人工关节置换术后DVT的发生率为47.1% 其中全膝置换为53.8%，全髋置换为40% 488 例急性脑卒中患者DVT的发生率 住院脑卒中患者DVT的发生率为 21.7% 重度瘫痪患者DVT的发生率40% 202 例RICU和EICU住院患者的调查 48小时内, DVT的发生率为11.90% 7天内, DVT的发生率为27.02%：近端：39.29%；远端： 60.71% 涉及专业学科众多 发生于临床各个科室 各专业医生VTE方面的水平迥异 临床表现复杂多样 与原发病症状交互存在 因栓子所引起的血流动力学变化的不同而不同 1/2到2/3的DVT无症状,50%以上的DVT患者物理检查正常 诊断手段 VTE危险因素的探寻 确诊方法的限制 治疗药物使用 “出血”的顾虑 溶栓指征的掌握 高危（high risk；大面积PTE，massive PTE） SBP＜90mmHg 或较平时下降≥40mmHg，持续时间＞15min。排除其它致血压下降原因。 中危（intermediate risk；次大面积PTE，submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度＜5mm；RV横径/LV横径＞1.0，三尖瓣反流速度2.8m/s 右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压↑ 低危（low risk；非大面积PTE，non-massive PTE） 关于VTE诊断的“灰区” 何为VTE诊断的“灰区”(gray zone) - 临床高度怀疑 - 缺乏确诊依据 处理原则 - “宁信其有，勿信其无” - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证 VTE的抗凝治疗 抗凝的时机 疑诊VTE时，即开始抗凝 溶栓治疗结束后的后续治疗 抗凝药物 普通肝素、低分子肝素、华法林 新型抗凝药物 VTE的抗凝治疗 普通肝素的推荐用法 静脉：2000～5000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续 皮下：2000～5000IU静注，继250IU/kg/12h 肝素的监测指标 APTT 有效血浆肝素水平0.2～0.4IU/ml 肝素的副反应 出血，HIT VTE的抗凝治疗 华法林 使用方法：低分子肝素开始应用的第1-3天加用 普通肝素达有效治疗水平后加用