腹痛腹泻水肿与病历书写课件.ppt

* * * * * 肝功能异常：全身症状－乏力、消瘦、肝病面容；消化道症状；出血的倾向和贫血；内分泌紊乱。** 门脉高压：脾大；侧枝循环的建立和开放；腹水 * * 让病人清晨空腹排尿后，于20分钟内饮水1000m1，记下时间，以后每小时排尿1次，共4次，记录每小时尿量和4小时总尿量。第一天取卧位(不用高枕)，第二天在同样时间内取直立位重复试验一次。如果是正常人，卧位4小时排尿总量往往超过饮水量；在立位时，4小时总排尿量较卧位时稍少，一般都在饮水量的80％以上。一位特发性水肿的病人，卧位时的排尿情况与正常人相仿，浮肿严重者较正常人迟缓．4小时排尿量亦可略少于饮水量。具有诊断意义的是：特发性水肿病人在立位时有水游留，4小时排尿量平均仅相当于饮水量的40％，轻者50％—60％，重者低于40％。若同时测尿钠，则可发现特发性水肿病人立位时有钠储留，尿钠排量较卧位时明显为少。 * 目前临床上引起血清病的血清制剂主要有破伤风抗毒素、白喉抗毒素、各种蛇毒抗毒素以及抗淋巴细胞球蛋白（ATG）等；引起血清病的药物主要为青霉素、链霉素、磺胺类、水杨酸盐、保太松、苯妥英钠，以及右旋糖酐等巨分子药物 * * 病历书写的基本规则和要求 （三）表述准确、用词恰当 规范使用简化字。双位数——阿拉伯数字、一位数——汉字。 医学术语，可用通用的外文缩写及无正式中文译名的外文。 疾病诊断、手术、操作应符合《国际疾病分类》的规范要求 （四） 字迹工整、签名清晰 墨水要求 右下角签名 各种知情同意书三方签名 * 病历书写的基本规则和要求 （五）审阅严格、修改规范 实习医生、试用期医生、进修医生书写病历，必须有上级医生签名。 书写过程中，出现错误，采取的修正方式。 （六） 法律意识、尊重权利 患者的知情权（任何治疗、检查），如治疗方案的选择、手术、输血及血浆制品、麻醉、操作。 自我保护。 * 住院病历一般项目（General data） [Name] 姓名 [Sex] 性别 [Age] 年龄 [Marriage （Marital status）] 婚姻 [Native place (Birth place)]籍贯 [Race] 民族 [Occupation] 职业 * 一般项目（General data） [Department of work ] 工作单位 [Home address] 住址 [Source of history] 病史陈述者 [Reliability of history] 病史可靠程度 [Date of admission (admission date)] 入院日期 [Date of record] 记录日期 * 主诉（Chief complaints) 概念 包括内容 就诊的主要原因 症状（体征、实验室检查、诊断） ＋ 持续时间 * 主诉（Chief complaints) 中上腹痛1个小时。 发现血压高10余年。 发现蛋白尿3年。 发现血肌酐高6年，腹膜透析5年，腹痛伴发热3天。 主诉超过一项按发生的先后次序列出，并且记录每个症状（体征、实验室检查、诊断）的持续时间。 主诉简明扼要、一般20个字以内。 反复右上腹痛1年余，加重伴恶心呕吐1天。 发现血压高20年，心累气促3年，加重伴水肿1周。 * 现病史 (History of present illness) 围绕主诉进行详细描述，包括： 起病情况：患病时间、起病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因。 主要症状的特点：部位、范围、性质、持续时间、程度、诱发缓解因素、有无放射。 病情发展过程：主要症状变化和新近出现的症状。 * 现病史 (History of present illness) 伴随症状：各种伴随症状出现的时间、特点、演变过程、各伴随症状之间、尤其是和主要症状之间的关系。 相关鉴别诊断所需资料。 诊疗经过：何时、何处就诊，做过何种检查，诊断何病，经过何种治疗（药物名称、剂量），治疗效果。 一般情况：目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。 * 现病史 (History of present illness) 主诉：间断双下肢浮肿10余天。 现病史：患者于10余天前无明显诱因出现双下肢膝关节以下凹陷性浮肿，晨轻暮重，伴尿中泡沫增多。无咳嗽、咽痛，腹胀、恶心、呕吐、腹泻，头昏、耳鸣、鼻塞、流涕、活动后喘憋，畏寒、纳差。不伴脱发、皮疹、口腔溃疡、光过敏、关节疼痛、感觉异常、雷诺氏现象。在当地医院就诊，测血压正常（具体不详），尿常规示：蛋白++。 * 现病史 (History of present illness) 诊断肾病综合征，给予丹参、黄芪静滴3天，同时给予双氢克尿噻25mg qd，安体舒通20mg qd，血塞通2片tid治疗