腹痛的诊断思维医学课件.ppt

对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容： ①用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”，出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸 ②将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如： 腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少） 单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体 腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿 首先警惕、排除危重型急腹症(如：急性重症胰腺炎、急性梗阻化脓性胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。 多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非真性急腹症）。 持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹症之前，均应作为外科急腹症对待。 腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科疾病，则腹痛继发其后。 无手术史的老年女性肠梗阻，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。 初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎和肠梗阻。 持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不 符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭 塞。 充分认识动态观察、 留观随访急性腹痛的重要意义，任何一个急腹症都有误、漏诊，贻误病情、导致医疗纠纷之罹患。 需要急诊外科处理指征 慢性腹痛原因不明者 常规治疗后病情无缓解，并进性加重者 病情复杂，病情危重者 对腹痛的诊断、鉴别诊断均建立在 ⑴详细询问病史； ⑵全面体格检查；⑶合理综合分析的基础上； 腹痛原因复杂：包括全身性疾病、腹腔内疾病、功能性疾病、器质性疾病。 内科急性腹痛或腹内、腹外内科疾病，一般有⑴先驱症状； ⑵其他部位阳性体征； 牢记诊断急腹症 或 急性腹痛的“一元化”解释原则； 培养、掌握急腹症的“定位、定性、定因”思维。 首先排除危及生命疾病，然后排除需及时手术的疾病. 谢 谢！ 75%的直肠癌在直肠指检时可被发现，而直肠癌延误诊断的病例中85%由于未作直肠指诊 观察内容：肛门是否松弛、直肠内有无肿物、触痛、指套有无染血 盆腔位阑尾炎---右侧盆腔触痛 盆腔脓肿---直肠膀胱陷凹饱满、触痛或波动 实验室检查 影像学检查 ---X线检查 ---B超 ---CT/CTA ---MRI/MRCP/MRA ---动脉造影 ---内镜/内镜超声 腹腔镜探查 白细胞计数 ---提示有无炎症、中毒 红细胞、血红蛋白动态观察 ---判断有无腹腔内出血 尿检有红细胞 ---提示泌尿系损伤或结石 血淀粉酶、HCG测定、尿胆红素 腹腔穿刺液涂片或细菌培养 肝、胆、胰、肾等病变评价的首选方法 对腹腔实质脏器的损伤、破裂、占位病变有重要诊断价值 可清楚分辨盆腔病变的来源和性质 探测腹腔积血、积液的量，并行引导穿刺 与内镜结合拓展了B超的应用范围 心电图有助于急性心肌梗塞的诊断，应注意早期心电图可能未出现心梗改变，应结合临床症状、酶学检查并进行动态心电图监测。 观察内容： 肺部阳性表现、膈肌位置及运动 膈下游离气体 小肠积气、液气平面 结肠内气体 阳性结石 膈下游离气体 幽门梗阻 肠道液气平 右下肺炎 胰管结石 右输尿管结石 胆总管下端占位 在急腹症诊断中的应用增加 诊断速度与B超相似，且不受肠管气体干扰 对实质性脏器破裂出血、腹腔脏器的占位、急性胰腺炎的液体积聚、出血坏死等有重要诊断价值 三维血管重建（CTA） CTA--CT动脉重建 CT增强扫描显示胸11-腰1平面腹主动脉假性动脉瘤 CTA显示腹主动脉假性动脉瘤外观 (箭头) 与CT检查类似，具有成像无重叠 对比分辨率高，对软组织病变优于CT 广泛应用于肝胆胰等脏器的病变（占位、梗阻、胆胰管扩张等） 无创伤、安全、准确性较高 可拓展进行动脉显像（MRA） MRA MRCP MRA也可以清楚显示腹腔大血管形态特征 MRCP提示胆总管下端梗阻占位病变 提示胆总管下端巨大结石 提示慢性胰腺炎胰管扭曲变形 适用于诊断原因未明的腹腔积液。内脏出血、腹膜炎、急性胰腺炎时腹腔穿刺价值很大。穿刺液若为全血则提示内脏破裂出血；血性液体见于溃疡穿孔、出血坏死性胰腺炎、肠系膜梗塞或血栓形成、晚期癌肿等；粪臭性脓液见于肠穿孔、阑尾穿孔和腹腔脓肿等。 适应征: ----继发性腹膜炎和腹腔内出血 禁忌征: -