腹腔脏器损伤自体输血的应用与思考（）课件.ppt

◎回输未处理自体血争议 ⊙危险性大:应用未处理的自体血，伤口血污染 ⊙血液中炎症反应和免疫发应介质:ARDS、SIRS和MOF主要来源 ★文献报道:即使回输血500ml仍会发生栓塞、ARDS致命并发症 ◆未处理自体血不符合现代输血管理! ●内脏出血自体输血的思考:感染与抗生素应用 ◎内脏中胃肠道与肝脾毗邻且易复合创伤:胃肠道的细菌谱 ★自体回收血患者与一般外科手术相仿术后应使用广谱抗生素 ◎如果能诊断被胃肠道内容物污染:不使用自体输血! ◎如果不能排除被胃肠道内容物、胆汁污染:慎用! ★清洗能除去血浆中部分细菌,但不能够被彻底清洗:附着于细胞膜 ★部分国家:建议术中+术后强化使用抗生素 ●内脏出血自体输血的思考:抗凝剂之拮抗? ◎《自体输血指南》中抗凝剂的使用 ⊙常用的抗凝药:○肝素:500mlNS加肝素25000U ○ACD保养液:ACD500ml(肝移植、PLT术前分离) ○ACD保养液500ml加肝素12500U(高凝病人) ★抗凝药滴入量与吸入血的比率为1:5-1:7;均匀摇动，均匀抗凝 ◎正常清洗情况下:抗凝剂的拮抗 ⊙洗涤液中97%的抗凝剂以上被清除:无需中和 ⊙未经清洗:大量输入肝素血时-用等量鱼精蛋白中和 ⊙应用ACD抗凝时:需用钙离子中和-抗凝剂100-150ml/1克钙 ★血液回收时:清洗量应500ml,确保抗凝剂、脂肪滴、组织、有害因子清除 ◎出血量2000ml:一般不需要拮抗抗凝剂 ★临床研究:回收式自体输血使用适量肝素对患者凝血功能影响不大 ★临床观察:回收式自体输血与异体输血对患者凝血功能的影响无差异 ★临床观察:自体血回输对病人血浆肝素含量、ACT无影响 ⊙常规拮抗?鱼精蛋白不良反应的启示： ○过敏或类过敏反应：低血压、循环衰竭 ○心肌抑制：心肌无力、心衰 ○爆发性肺水肿：致命性低氧血症 ○心脏骤停：最严重的并发症 ★我们还常规拮抗肝素? ◎出血量3000ml:需要拮抗肝素吗? ⊙大量回输自体血后:仍有2%~3%抗凝剂→可影响凝血机制! ★临床观察:大出血自体输血时缺乏PLT、纤维蛋白原和凝血因子是主因 ★循证医学:? ★严谨的做法:动态检测ACT→决定是否应用鱼精蛋 ●内脏出血自体输血的思考:大量输注之凝血异常 ◎回收血液的血液学特性: ★回收血液的质量:☆血液暴露在组织因子、空气、储血回路的合成材料中 ☆这些因素能激活体液因子和细胞因子系统 ⊙RBC:血液回收过程中HCT0.30～0.55;仍有1/3的RBC丢失 ☆RBC丢失和破坏:负压吸引和离心 ⊙游离血红蛋白:手术创伤、补体系统激活和负压吸引等可引起溶血 ☆血红蛋白尿:洗涤和离心后游离血红蛋白仍有10%存留自体血中 ⊙白细胞:加工后回输血液中的白细胞压积通常低于病人的原测值 ☆白细胞减少:补体系统激活白细胞凝集、过滤截留、负压吸引！ ⊙PLT:回输的血液中PLT含量一般较低(为病人原测值的1/10) ☆PLT减少:瀑布凝血途径的激活、抽吸、过滤和凝固 ⊙凝血参数:回输血中的第Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ凝血因子显著降低 ☆纤维蛋白原浓度也降至1g/L左右 ◎内脏损伤特征:出血量大→洗涤血量大和回输血量大! ⊙洗涤血量3000ml大出血病例:常见低蛋白血症和凝血障碍 ★输注2个U洗涤RBC:补充1U血浆或白蛋白,避免组织水肿 ★PLT5×109/L时:每输5U洗涤RBC,宜加1UPLT+监测凝血指标 ⊙出血量大:经多次回收和回输的病例→血液中蛋白含量明显↓ ◎内脏出血大量自体输血后出血:回输RBC后的成分输血! ★询证医学:成分丢失是大量自体输血后凝血功能异常的主要原因！ ★临床研究:及时实施成分补充是自体输血后凝血功能的有效治疗 ⊙PLT ○PLT≤50×109/L伴出血 ○用法:1U成人增加PLT7.5~10×109/L ○输注:以患者可以耐受的最快速度输入 ⊙冷沉淀 ○性质:1U由400ml新鲜全血的血浆制备(Ⅷ≥80IU,FIB约250mg) ○用法: 补充FIB一般成人每次8U ○输注:以患者可以耐受的最快速度输入 ★1U冷沉淀含FIB250mg,20U冷沉淀可恢复严重FIB缺乏者至必要水平 ⊙新鲜冰冻血浆 ○性质:每袋除PLT外含有全部凝血因子(6h内的新鲜全血相似) 200ml含血浆蛋白70g/L,FIB2~4g/L,凝血因子0.7~1.0IU/ml ○适应证:DIC、大量输血致稀释性凝血病、先天凝血因子缺乏 ○用法:首剂为10ml/kg,维持剂量为5ml/㎏(200ml成人凝血因子增