癌痛药物治疗进展课件.ppt

药物治疗癌痛进展 南京军区南京总医院 徐建国 Europe against pain,don’t suffer in silence 疼痛发病广泛，治疗不充分，影响深远 2004年欧洲一项针对慢性痛的调研显示： 在30,701名反馈者中，有5,627 人(18%)有中到重度疼痛 平均疼痛持续时间是7.0 年 1.304人(62%) 不能工作 529人(22%)由于疼痛患有抑郁症 459人(20%)说他们的医生不认为疼痛是个问题 只有487人(22%)去看疼痛专科医生 参与调研的国家有英国、法国、德国、意大利、西班牙、波兰、瑞典、挪威、丹麦、荷兰、比利时和卢森堡 慢性病疼痛机制复杂 “无痛”并非短期可能达到，尤其慢性疼痛的克服是长期艰巨的任务 急慢性疼痛的机制研究仍待完备，慢性疼痛尤其是神经病理性疼痛的研究尚在起步阶段 疼痛机制和治疗研究的评价 从生物医学模型向生物精神社会模型向程序优选模型过渡 从主要研究脊髓疼痛调控向研究脑和脑干感受疼痛机制的方向发展 研究无外周伤害感受器传入时等当量伤害刺激引起的生物标记改变，即疼痛也是一种体现 疼痛机制和治疗研究的评价 广泛采用不同标记物的磁共振成像技术，PET CT技术 采用寡核苷酸微阵列技术，研究基因的改变以及蛋白组学的改变 研究边缘系统，前脑，S1，S2，下丘脑，纹状体，脑干等部位的疼痛调控作用 研究疼痛传导途径及调控 研究小胶质细胞和星形细胞及其标记物 慢性疼痛和癌痛的治疗 最大的控制疼痛，最小的副作用，最佳的躯体和心理功能，最好的生活质量和病人满意度是治疗目的 阿片类药物仍是癌痛治疗的主要药物，不同类型以及联合激动药与小剂量拮抗药纠正其副作用是主要的关注点，慢性疼痛治疗非阿片类药物使用日增 对COX2的中枢机制，曲马多等中枢镇痛药的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普加巴林的钙通道抑制作用以及α2肾上腺素能拮抗药，作用在兴奋性氨基酸受体的药物的研究仍是关注的重点 镇痛治疗的新理念 平衡镇痛与多模式镇痛的倡导 疼痛生理学研究的飞速进展 单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少 联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛作用的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少 不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾类消炎药 疼痛治疗的新视角 规范的疼痛治疗对于躯体感觉功能并没有影响 有研究表明，全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存 在慢性疼痛和慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物仅用于药物滴定和治疗爆发痛 在急性疼痛应选择作用时间短、可控性强的药物 强调疼痛评估和反复评估，要评估病因、治疗后反应、有无威胁生命的器官功能障碍和病人的心理状况、生活质量 三阶梯镇痛方案及原则 WHO 三阶梯的更新 非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用 非甾类消炎药有多种分类方法,如根据作用的受体分为COX1和COX2抑制药,根据理化性质分为酸类和非酸类,根据化学结构分为乙酸类,丙酸类,烯酸类,昔康类,昔布类等,根据作用时间和强度可分为如高强度长时间,低强度短时间等 抑制环氧化酶,导致炎性前列腺素合成减少和痛阈增高是镇痛,消炎,解热的主要作用机制 非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用 由于对前列腺素的抑制是非特异性的,也抑制了有生理作用的前列腺素,所以COX1抑制剂也导致胃肠道副作用,血小板功能障碍和肾功能损害,COX2虽在生理状态下表达很少,但仍可导致肾脏副作用和长期使用导致心血管副作用,并受到美国等国家医药管理部门的黑框警告， COX1抑制剂也可导制轻重不同的心血管副作用。 非甾类消炎药在疼痛治疗中的应用 酸性非甾类消炎药的共同特征是pka3.5-5.5,血浆蛋白结合率高(95%-99.7%),解热镇痛有封顶效应,故临床上不能同时使用两种非甾类消炎药,也不能超过规定剂量使用药物,但一种药物治疗无效可换用另一种药物 非酸类非甾类消炎药包括对乙酰氨基酚和萘丁美酮等 对乙酰氨基酚血浆蛋白结合率低(20%-40%),副作用主要表现在肝脏,以中枢作用为主,剂量不超过4克/天或合剂不超过2克/天,严重副作用发生率低,是疼痛治疗的一线药物 抗抑郁药,抗惊厥药在慢性疼痛治疗中的应用 三环类抗抑郁药是治疗慢性疼痛的常用辅助药,而其他抗抑郁药在慢性疼痛治疗中的地位仍未确定 慢性疼痛病人常伴有抑郁(18%-22%),但无抑郁患者使用抗抑郁药也有镇痛协同作用 抗抑郁药治疗慢性疼痛需从小剂量开始以防副作用,镇痛作用常在3-5天内发生,早于抗抑郁效应的呈现 抗抑郁药,抗惊厥药在慢性疼痛治疗中的应用 抗抑郁药与曲马多或阿片类药物合用必须从低剂量开始,并严密监测可能发生的5HT综合症和其他副作用 抗抑郁药度洛克辛对糖尿病和带状疱疹后遗痛也有确定的疗效 抗惊厥药如作用在钠离子通道的卡马