肝肾综合征的诊治ppt课件.ppt

肝肾综合征诊治的新概念 诊断中应关注的问题 一、确定真正的HRS(Hepatorenal Syndrome) 1.假性HRS：许多全身性、累及多脏器的疾病同时有肝肾损害，如：败血症、休克、CTD等。 2.肾前性氮质血症和ATN：严重肝病会引起HRS、肾前性氮质血症和ATN，三者常会同时存在，要加以鉴别。后两者若及时诊治，预后良好，而HRS死亡率很高。 HRS、肾前性氮质血症和ATN的鉴别诊断 →1% →ATN ARF→排钠分数 →1% →CVP/PCWV ↓ ↓ 10mmHg 5mmHg ↓ ↓ （扩容试验）HRS 肾前性氮质血症 二、血清Cr浓度和Ccr对GFR评估的局限性： 由于严重肝病时，肾小管会分泌少量Cr，且肝病患者血清胆红素的升高会使血Cr的测定值下降（依赖测定胆红素的仪器会掩盖血Cr的升高），故在严重肝病患者，依靠血Cr浓度和Ccr评价GFR有一定局限性。实际GFR值较测定值低。 *HRS多发生于有潜在肾功能不良的患者，早期测算GFR有助于预测HRS发生的可能性 *有潜在肾功能不佳的肝病患者死亡率较高 *HRS是在已有肾功能受损基础上的病情进展 三、医源性因素可能诱发HRS * HRS患者住院前少有氮质血症，几乎都发生于院内 *许多报道强调肾功能衰竭常发生于有效血容量降低 之后，如：放腹水、过度利尿、GIB、脓毒血症和手术 尽可能避免诱发HRS的医源性因素 Criteria for Diagnosis of HRS(一） Major Criteria 1.Chronic or acute liver disease with advanced hepatic failure and portal hypertension 2.Low glomerular filtration rate,induced by serum creatinine value1.5mg/dL or creatinine clearance 40mL/min 3.Absence of treatment with nephrotoxic drugs,shock,infection, or significant recent fluid losses 4.No sustained improvement in renal function after diuretic withdrawal and volume expansion with 1.5 L isotonic saline 5.Proteinria500mg/dL and no ultrasonographic evidence of obstruction or parenchymal renal disease Criteria for Diagnosis of HRS（二） Additional Criteria 1. Urine volume500mL/day 2. Urine Na+10mEq/L 3. Urine osmolality greater than plasma osmolality 4. Urine red blood cells50 per high-powered field 5. Serum Na+ concentration 130 mEq/L From Arroyo V et al.Definition and diagnosis criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 23:164,1996 治疗的新观念 一、一般考虑： ●目前的治疗均为支持疗法。 ●治疗首先关键在于避免HRS的诱发因素。 ●不要把肾功能下降等同于HRS，应努力探查和治疗引起氮质血症的可纠正的原因。 ●仔细考虑ATN的可能性，因ATN常发生于肝硬化患者，且经透析治疗后较HRS易恢复。 二、引起肾衰的药物： ●NASID ●乳果糖 ●新霉素 ●氨基糖甙类药物 三、扩充血容量： ●有效血容量不足是HRS的启动因素，应在本病早期，尤其是与肾前性氮质血症难以区别时积极扩容 ●扩容量是关键，应依据临床状况（尿量、血压、血Cr）及CVP作为监测指标。 ●30-60min内静滴500-1000ml，若尿量达30ml/h以上或超过补液前2小时尿量，则应继续补液。 ●补液至CVP≥8-10cmH2O即可。CVP动态变化比绝对值更有意义。 ●新鲜血浆由于含有肾素基质，较库存血浆效果好。 四、血管活性药物： ●多巴胺：非升压