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肝内胆管结石外科治疗 　　关键词：肝内胆管结石；手术治疗 　　肝内胆管结石（hepatolithiasis）为胆石病的一种，是常见病、多发病，据文献[1]报道目前我国成人发病率约9%，主要为胆红素结石、胆固醇胆红素混合性结石、脂肪酸结石、黑色素结石等[2]，且有逐年上升的趋势。其病因复杂，但与肝内感染，胆汁淤滞，胆道蛔虫等因素有关。肝内胆管结石可弥漫存在肝内胆管系统，也可局限发生在某肝叶或肝段胆管内，左叶明显多于右叶，与右叶肝管较长、呈水平方向行走，与肝总管成角为锐角，胆汁易潴留有关；右叶侧以右后叶多见，与该处胆管弯曲度大，致胆汁引流相对不畅有关。肝内胆管结石常合并肝外胆管结石，除具有肝外胆管结石的病理改变外，还有：①肝内胆管狭窄：肝总管上段及1～2级肝管狭窄常见，狭窄近端胆管扩张，扩张胆管可呈囊状、圆筒状、纺锤状，甚至呈哑铃状，其内充满色素性结石及胆泥；②胆管炎：主要表现为慢性增生性或慢性肉芽肿性胆管炎，在此基础上易并发急性感染而发生急性化脓胆管炎；③肝胆管癌：胆管长期受结石、炎症及胆汁中致癌物质的刺激，可发生癌变[3]。去除病灶是外科治疗的核心，因肝内胆管结石的部位、大小、数量以及肝胆系统的病理改变的差异性，手术方法和治疗措施也存在差异性，因此需要根据具体情况选择不同的手术方法。现进行综述： 　　一、肝部分切除术 　　50年代，黄志强教授通过大量的肝内胆管结石病人的临床病理学观察，充分认识到肝内胆管结石是-肝内节段性病变，相应肝组织萎缩和丧失功能，提出肝叶切除有计划地治疗肝内胆管结石，成功地施行了该类手术[4]，由于肝胆管结石节段性的分布于肝内胆管树内，切除含有结石、病变胆管，相应失去功能的组织是治疗肝胆管结石最彻底的手段，特别是2级胆管以上的多发性结石，各种手段难以取净，也很难解决胆管狭窄、严重梗阻畸形形成因素，易致术后胆汁瘀滞、结石复发，以及胆源性肝脓肿形成有恶变倾向等，施行肝部分切除方能解决，近年来国内外的资料表明，肝内胆管结石的各种治疗方法中，肝部分切除术的治疗效果最好，近期和远期治疗效果明显优于其他方法，结石复发率、死亡率、继发性胆管硬化和胆管腺癌的发生率等几项指标明显优于其它治疗方法[5-6]。肝叶切除术也符合肝内胆管结石的治疗原则即“解除梗阻，去除病因，引流通畅”，切除有病变的肝叶，对于肝内胆管结石是清除病灶最为有效地手段[7-8]。随着科学技术的进步，围手术期监测和治疗水平的提高，以及纤维胆道镜的应用，对某些经严格选择的合并急性胆管炎、重症急性胆管炎、胆源性肝脓疡、梗阻性黄疸和胆道大出血的肝内胆管结石患者，可酌情施行急性肝切除手术，避免再次手术[9]。 　　二、肝内胆管切开整形，胆肠吻合术 　　加大胆汁引流的力度是治疗肝内胆管结石的一个重要途径，而通畅引流的主要方法是胆肠吻合，建立胆肠新通路，最根本的要求是口径要大和引流通畅，而肝内胆管结石患者常合并有胆道狭窄，除少数肝门部膜性狭窄的病例可经肝总管扩张处理外，绝大多数患者需要进行1～3级肝内胆管切开整形，并附加胆肠吻合术以解除狭窄通畅引流。最常用手术方式是肝内或肝门处胆管空肠Roux-en-y大口盆式吻合术，其他还有间置空肠及附加人工乳头等抗反流性胆肠吻合术，邹卫等[10]近来采用切除部分肝方叶来显露肝门胆道，取得良好效果。尽管如此，残石率仍达17%，近年来胆道镜技术发展为解决胆管结石残留和再发提供了帮助。 　　三、肝胆管切开探查取石，T管引流 　　自Kehr1889年创用胆道探查置T管引流术至今一直作为经典术式常规使用。该术式具有手术操作简单、创口小、手术时间短等特点，是治疗肝内胆管结石的最常用方法，治疗效果取决于手术适应症的选择，适用于肝内结石少，位于2级胆管的结石，无明显肝内胆管狭窄及肝脏实质病变，胆总管下段通畅者，可优先选用。国内1组466例肝内胆管结石中，187例采用该术式治疗，效果优良率达85.4%[11]。但对肝内胆管狭窄和2级以上的结石等病变处理往往有困难，术中胆管切开应当充分，向上直达左右肝管分叉处或更高部位，在直视下见到左右肝管和尾状叶肝管的开口，取净结石[12]。有条件者术中应最大限度地用胆道镜检查，从而降低结石遗漏的发生。有人认为[13]，在合并有肝外胆管结石及梗阻性胆管炎时，往往采用该术式，由于缺少对肝内结石全面了解，很容易有结石及肝脏病变的残留，是需要行再次手术的主要原因[14]。 　　四、术中、术后腔镜手术 　　尽管肝内胆管结石的外科治疗效果已明显提高，但不管任何一种术式都不能完全避免结石残留和复发，肝内胆管结石术后肝残留结石可高达30%～50%，随着内窥镜治疗的完善和推广，常规术中胆道镜可使结石取净率达40%，而术后胆道可使胆管结石的残石率降至2.3%～10%左右，可联合使用纤维胆道镜使用可以提高肝胆管结