高血压合理用药课件_6.pptVIP

高血压合理用药 我国高血压患病率愈来愈高 中国高血压控制率 26.8％ 降压本身的益处 何时开始用药 (2009, ESH) 尽管缺乏研究证据，但似乎有理由建议对于低危或中危的1级高血压患者，应在生活方式改善期后启动药物治疗。 对于2~3级高血压患者或高危1级高血压患者，应立即开始药物治疗。 何时开始用药 (2009, ESH) 对于不伴有糖尿病或无心血管病病史的正常血压高值（130-139mmHg或/和85-89mmHg）人群，不建议进行药物治疗，仅可延缓高血压发生。 谨慎推荐：若糖尿病患者血压处于正常高值，且已经存在亚临床靶器官损害（特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿），应开始药物治疗； （尽管缺乏证据） 何时开始用药 (2009, ESH) 合并亚临床靶器官损害常为高危者：LVH,颈动脉斑块、增厚硬化， eGFR下降，微量/蛋白尿。 血压目标 (2009,oct ESH Reappraisal) 目前尚无充分证据支持将心血管风险极高危或糖尿病患者收缩压降至130mmHg以下，对于具有心脑血管病史的高血压患者亦是如此。 因此，不再强调将上述人群的血压控制在130/80mmHg以下，而是建议根据患者具体情况适度降低血压。 血压目标 ——低限？ (ESH June, 2009 ) “J形曲线”可能存在，有些特定高危患者血压不宜过低（120/70）。 除非患者存在严重动脉粥样硬化病变，当血压水平在120/75mmHg以上时，可能不会发生J形曲线现象。 若患者已经存在严重冠状动脉疾病或缺血性脑卒中，不宜采取过于激进的降压治疗策略，以免血压过低而对患者产生不利影响。 血压目标 (2009,oct ESH Reappraisal) 降压治疗目标值制定策略基于现有证据，将所有高血压患者血压目标值控制在130-139/80-85mmHg范围是合理的，并在这个范围将血压尽可能降低。 尚无随机临床研究证实，将老年高血压患者SBP降至140 mmHg以下有获益的可能性。 血压达标 (2009,oct ESH Reappraisal) 传统的一线、二线降压药物的分类方法缺乏科学性和实用性，本指南不推荐使用。 常用5类降压药物即利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB和β受体阻滞剂的降压作用无显著差别，均可根据患者具体情况用于抗高血压的初始与维持治疗。 长效钙通道阻滞剂 脑卒中 老年单纯收缩期高血压 心绞痛 左室肥厚 颈动脉或冠状动脉粥样硬化 妊娠妇女 黑人高血压等 ACEI 心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、 心肌梗死后、 糖尿病肾病、非糖尿病肾病、 颈动脉粥样硬化、 蛋白尿或微量蛋白尿、 心房颤动 和 代谢综合征等 ARB 老年患者 糖尿病 肾功能不全 脑卒中 冠心病和心衰 房颤 代谢综合征 药物选择： (2009,oct ESH) 仍支持2007ESH/ESC高血压指南：合理选择：利尿剂、ACEI、CCB、ARB、Beta阻滞剂。 无论如何治疗，降压是硬道理。 Beta阻滞剂 对脑卒中预防， Beta阻滞剂弱于CCB; 对心衰，Beta阻滞剂强于CCB。 现有证据尚不足以证明此类药物的降压效果与靶器官保护作用弱于其他降压药物。 故β受体阻滞剂仍应被视为一类有效的降压药物。  RAS拮抗剂： 最近荟萃分析示：预防心梗疗效，ARB与ACEI相同。 荟萃分析显示各类降压药物皆可降低糖尿病患者心血管事件发生率，故均可选用。有证据显示糖尿病患者应用ARB类药物具有更好的肾脏保护作用，故可优先选用。 利尿剂： (2009, ESH) 目前关于其逆转靶器官损害的研究证据很少，现有的少数研究显示噻嗪类利尿剂的靶器官保护作用逊于CCB或ACEI。 利尿剂和β受体阻滞剂的耐受性最差。 新指南并不认为噻嗪类利尿剂是一类出众的降压药物。 近期的大型高血压临床试验带来的启示 降压越显著，预后越佳。 达标越早，预后越好。 2/3高血压需联合治疗才能达标。 降压会对代谢影响。 因此，联合治疗至关重要。 2007ESC/ESH指南推荐联合 噻嗪类利尿剂与ACEI， 噻嗪类利尿剂与ARB， 钙拮抗剂与ACEI， 钙拮抗剂与ARB， 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂， β- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。 保护心脑肾作用突出 ACEI /ARB+CCB 临床研究表明利尿剂与ACEI、ARB或CCB联合应用更有助于改善患者预后，而新近大型研究显示ACE