空白放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表.DOCVIP

附件2 福建省放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表 项目名称： 建设单位（公章）： 申请日期： 福建省卫生计生委制 填 表 说 明 1. 本申请表由建设单位填写后报卫生行政部门。 2. 填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。 3. 申请材料一式两份并加盖申请单位公章。 4. 委托申报证明应载明委托事项、受委托单位名称、受委托人姓名和委托日期，并加盖委托单位公章。 项目名称 工程地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 万元，其中：放射卫生投资 万元 实际总投资 万元，其中：放射卫生实际投资 万元 建设单位 地址 邮政编码 职业病危害预评价报告审核或备案 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核批准文号 职业病危害类别 一般□ 严重□ 职业病危害控制效果评价单位 职业健康 检查 职工总人数 男 女 放射性危害 接触人数 上岗前体检人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 体检单位 放射防护和有关法律知识培训 岗前应培训人数 实际培训人数 培训单位 放射卫生管理措施 放射卫生管理机构名称 放射卫生管理制度和操作规程 有□ 无□ 放射卫生档案和健康监护档案 有□ 无□ 放射事故应急救援预案 有□ 无□ 申报材料： □ 1.放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表 （2份） □ 2.申请建设项目职业病危害放射防护设施竣工验收的公函 （2份） □ 3.放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告 （2份） □ 4.放射诊疗建设项目职业病危害预评价审核同意证明材料（复印件） （1份） □ 5.职业病危害控制效果评价工作委托书（复印件） （1份） □ 6.属于大型医用设备的，应提供大型医用设备配置许可证（复印件） （1份） □ 7.委托申报的，应提供委托申报证明 （1份） 主管部门意见： （单位公章） 年 月 日