三同时验收申请表_空.docVIP

建设项目竣工环境保护 验收申请表 项 目 名 称： 建 设 单 位： （盖章) 建 设 地 点： 项目负责人： 联 系 电 话： 邮 政 编 码： 环保部门 填 写 收到验收申请表日期 编 号 国家环境保护部制 说 明 1、本表根据《建设项目环境保护验收管理办法》编制。 2、本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之 一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3、表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4、封面建设单位需加盖公章。 5、本表属国家级须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批一式4份。 6、本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门， 在正式审批后分送有关部门存档。 表 一 项目名称 行业主管部门 行业类别 建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√） 报告审批部门、文号及时间 初步设计审批部门及时间 总投资概算 万元 其中环保投资 万元 所占比例 100% 实际总投资 万元 其中环保投资 万元 所占比例 100% 实际环境 保护投资 废水治理 万元 废气治理 万元 噪声治理 万元 固废治理 万元 绿化、生态 万元 其 它 万元 报告表编制单位 初步设计单位 环保设施施工单位 开 工 日 期 投入试生产日期 环保验收监测单位 年 工 作 时 间 工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）： 表 二 主要环境问题及污染治理情况简介： 主要环境问题： 污染治理情况： 废 水 排 放 情 况 总用水量 （吨/日） 废 气 排 放 情 况 废气产生量（Nm3/h） 废水排放量 （吨/日） 废气处理量（Nm3/h） 设计处理能力（吨/日） 排气筒数量 实际处理量 （吨/日） 固体 废弃 物排 放情 况 固废产生量(吨/年) 排放口数量（个） 综合利用量（吨/年） 固废排放量（吨/年） 表 三 废 水 监 测 结 果 排放口编 号 污染物 排放浓度（mg/L） 执行标准（mg/L） 排 放 总 量 (吨/年) 允许 排放量(吨/年) 排 放 去 向 总 排 放 口 废气监测结果 排放口编号 污染物 排放浓度（mg/m3） 执行标准（mg/Nm3） 排 放 总 量 (吨/年) 允许排放量（吨/年） 排气筒 高度 厂界噪声监测结果 噪声测点编号 监测值[dB(A)] 执行标准[dB(A)] 其 它: 1# 厂北 昼 夜 2#厂东 昼 夜 3#厂南 昼 夜 4#厂西 昼 夜 注：1、废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年； 2、废气中各项污染物总量的单位为吨/年。 表 四 县级环境保护行政主管部门意见： 经办人（签字）： 年 月 日 附件四： 建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表 编号： 2006001 验收类型：验收表 审批经办人： 建设项目名称 建设地点 建设单位 邮政编码 电话 行业类别 项目性质 新建 改扩建 技术改造 设计生产能力 建设项目开工日期 实际生产能力 投入试生产日期 报告书（表）审批部门 文 号 时 间 初步设计审批部门 文 号 时 间 控制区 环保验收审批部门 文 号 时 间 报告书（表）编制单位 投资总概算 万元 环保设施设计单位 环保投资总概算 万元 比 例 环保设施施工单位 实际总概算 330万元 环保设施监测单位 环保投资 万元 比 例 废水治理 废气治理 噪声治理 固废治理 绿化及生态 其 他 万元 万元 万元 万元 万元 万元