外科多器官功能不全综合征（改动）课件_3.pptVIP

在开始阶段，仍属少尿期的继续，仍有尿毒症症状，甚至有恶化可能。 随肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低血钾、低血钠、低血镁和脱水现象。 由于体质衰弱，极易发生感染。 多尿期尿量增加有三种形式： 突然增加：尿量突然增加到1500ml。 逐步增加：尿量每日增加200~500ml。 缓慢增加：尿量增加到一定程度时停滞不前，提示肾有难以恢复的损害，预后不良。 （三）非少尿型急性肾衰竭： 无少尿或无尿，每日尿量常超过800ml。 症状轻、感染发生率低、预后好。但临床上不可忽视此型肾衰竭。 诊断 详细询问病史、细致查体： 尿量及尿液检查： 血液检查： 肾前性和肾性ARF的鉴别： 肾性与肾后性ARF的鉴别： （一）详细询问病史、细致查体： （二）尿量及尿液检查： 插尿管，精确记录每小时尿量。 注意尿液色泽：酱油色尿液提示有溶血或软组织严重破坏。 尿比重或尿液渗透压测定：肾前性：↑；肾性：为等渗尿。尿比重恒定于1.010~1.014之间。 尿常规： 急性肾小管坏死：可见肾衰管型。 急性肾小球肾炎：有大量蛋白和红细胞管型。 急性肾盂炎：有大量白细胞管型。 （三）血液检查： 血常规检查：嗜酸性细胞明显增多提示有急性间质性肾炎的可能。 血尿素氮和肌酐：多呈进行性升高。 每日血尿素氮升高3.6~7.1mmol/L， 血肌酐升高44.2~88.4umol/L。 若尿素氮升高较肌酐明显，其比例大于20时，提示有高分解代谢存在，常见于严重烧伤、脓毒症时。 血清电解质，pH或血浆HCO3—测定： （四）肾前性和肾性ARF的鉴别： 补液试验： ①5%GS250~500ml，30~60分钟输入； （有反应：尿量超过40~60ml/h）。 ②速尿40mg+5%250ml，30分钟内滴完； ③20%甘露醇250ml，15分内滴完； 结果判断：尿量增多——缺水， 不增多——肾功能不全。 血液及尿液检查指标：（见表） 表6-2 肾前性与肾性ARF的鉴别 项目 肾前性 肾性 尿比重 ＞1.020 1.010~1.040 尿渗透量（mmol/L） ＞ 500 ＜400 尿常规 正常 肾衰管型 尿钠（mmol/L） ＜20 ＞40 尿肌酐/血肌酐 ＞30∶1 ＜20∶1 FENa（%） ＜1 ＞1 RFI ＜1 ＞1 血细胞比容 升高 下降 自由水清除率（ml/h） ＜－20 ＜－1 肾性与肾后性ARF的鉴别： 肾后性为突然无尿。 B超检查可显示肾输尿管积水。 平片可见阳性结石影。 输尿管插管即可进一步确定梗 阻又有治疗作用。 预防 1、注意高危因素：创伤、手术、感染等。 2、积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调， 抗休克： 3、保护肾功能： （1）补充血容量：（3）利尿 （2）碱化尿液： （4）扩张肾血管 4、补液试验：具有鉴别和预防的作用。 治疗 （一）少尿期治疗： 治疗原则是维持内环境的稳定。 1、严格限制水分和电解质： （1）严格记录出入量： （2）“量出为入，宁少无多”。 补液公式： 显性失水+非显性失水-内生水 （3）严格钾的摄入，控制钠的摄入， 注意钙的补充。 2、维持营养、供给热量： 目的是减少蛋白质分解代谢、减缓尿素 氮和肌酐的升高，减轻代酸和高血钾。 （1）补充碳水化合物及维生素： （2）控制蛋白摄入：每天摄入40g蛋白